白虎银翘汤联合西医治疗36例普通型新型冠状病毒肺炎患者临床研究

沈凤飞 陈峰 罗开涛

1.嘉兴市第一医院（嘉兴学院附属医院） 浙江，嘉兴 314001 2.嘉兴市中医医院

2020年初以来，新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）疫情席卷全球，已成为国际上严重的突发公共卫生事件。截至2021年1月21日，全球共报道COVID-19确诊患者97 317 132例，死亡2 083 594例，病死率达2.14%[1]。COVID-19分为轻型、普通型、重型和危重型，以普通型较为常见[2-3]。通过积极治疗，阻断普通型COVID-19向重型或危重型发展，是降低病死率的关键之一。中医药在抗击疫情中发挥了重要的作用，有研究表明中医药治疗普通型COVID-19有一定的效果[4-5]。本研究以嘉兴市第一医院隔离病房收治的COVID-19患者为研究对象，通过单臂临床研究，评价白虎银翘汤联合西医治疗方案对普通型COVID-19的临床疗效，为推广白虎银翘汤治疗普通型COVID-19提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 纳入2020年1月22日至12月31日嘉兴市第一医院隔离病房收治的36例普通型COVID-19患者。36例患者中男性22例、女性14例，平均年龄（41.50±12.01）岁，35例（97.22%）为汉族，34例（94.44%）无吸烟史，国内本土病例26例（72.22%），境外输入10例（27.78%），5例（13.89%）有既往史（高血压病1例、糖尿病2例、冠心病1例、恶性肿瘤1例）。见表1。

表1 患者一般资料

1.1.1 入选对象 本研究对象均来自我院隔离治疗的普通型COVID-19确诊患者，诊断标准严格按照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版）》[6]，并依据最新版本适时调整[2]。

1.1.2 纳入标准 （1）年龄18～70岁，性别不限；（2）COVID-19（普通型）确诊病例，诊断标准参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版）》[6]；（3）自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 （1）重型或危重型COVID-19确诊病例；（2）合并多种严重基础性疾病者；（3）妊娠或哺乳期女性，或妊娠试验为阳性者；（4）研究者判断不适合参加本次临床试验者。

1.1.4 伦理学审批 本研究符合医学伦理学标准，并通过嘉兴市第一医院伦理委员会批准（审批号：2020HL-013），所有检测和治疗均获得患者知情同意。

1.2 治疗方法

1.2.1 西医治疗 依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》[2]和《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版）》[6]，给予对症支持治疗。

1.2.2 中医治疗 白虎银翘汤：石膏20～40 g，知母10 g，金银花15 g，连翘15 g，炒黄芩10 g，桔梗10 g，杏仁10 g，芦根30 g，桑白皮10 g，甘草6 g，苏叶10 g。随症加减，水煎服，每日2次，早晚分服。该方参照国家版清肺排毒汤及浙江省治疗方案，经过数位省级名中医精炼而拟定，主要由白虎汤和银翘散加减得来。

1.3 观察指标

1.3.1 疾病转归情况 计算治愈率和疾病加重情况。治愈率（%）=治愈出院患者数/患者总数×100%。疾病加重情况由恶化率来体现，恶化率（%）=（转重型患者数+危重型患者数+死亡患者数）/患者总数×100%。

1.3.2 病毒核酸转阴情况 计算新型冠状病毒核酸转阴率及转阴时间，以最后一次检测结果和时间为准，如果连续2次及以上（咽拭子或鼻拭子）检测病毒核酸阴性，转阴时间从第1次检测当天开始计算。

1.3.3 住院时间 患者入院至出院的时间。

1.3.4 临床症状体征评分 采用主要临床症状体征评分表测评治疗前后临床症状体征评分。该评分表根据COVID-19疾病特点制定，包括发热、咳嗽、乏力、胸闷、气促5种症状，每种症状评分0～3分。

1.3.5 胸部影像学表现 观察并比较患者治疗前后胸部电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）的变化。好转率（%）=（正常患者数+基本正常患者数+好转患者数）/患者总数×100%。

1.3.6 中医证候评分 参考国家药品监督管理局《中药新药临床研究指导原则》[7]中的相关证候分级量表制定中医证候评分量表。有效率（%）=（临床痊愈患者数+显效患者数+有效患者数）/患者总数×100%。按照线性量表，将各证候分为无、轻、中、重，分别为0、2、4、6分，证候总积分为各证候积分之和。证候改善百分率（%）=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

临床痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少<95%且≥70%。有效：临床症状、体征好转，证候积分减少<70%且≥30%。无效：临床症状、体征仍然明显均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，计量资料以±s或中位数（四分位间距）表示，治疗前后比较采用配对样本t检验或非参数Wilcoxon秩和检验。计数资料以频数（构成比）表示。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 疾病转归情况 36例患者全部治愈出院，治愈率100%，治疗期间无转为重型或危重型的患者，也无患者死亡。

2.2 病毒核酸转阴情况及住院时间 36例患者新型冠状病毒核酸检测全部转阴，转阴率100%；中位转阴时间为10.00 d。 36例患者平均住院时间为18.53 d。

2.3 临床症状和体征评分 与治疗前比较，治疗后的发热、咳嗽、乏力评分均明显降低（P＜0.01）；与治疗前比较，治疗后的胸闷、气促评分均降低（P＜0.05）。见表2。

表2 患者治疗前后临床症状和体征评分的比较（分，±s）

表2 患者治疗前后临床症状和体征评分的比较（分，±s）

时间 发热 咳嗽 乏力 胸闷 气促治疗前 1.08±0.73 0.69±0.62 0.42±0.65 0.17±0.38 0.14±0.35治疗后 0.06±0.23 0.06±0.23 0.00±0.00 0.03±0.17 0.00±0.00 P值 0.000 0.000 0.001 0.025 0.025

2.4 影像学变化 治疗后36例患者胸部CT检查正常2例 （5.56%）、 基 本 正 常5 例 （13.89% ）、 好 转 24 例（66.67%）、无明显变化5例（13.89%），好转率为86.11%。

2.5 中医证候评分表 36例患者中医证候评分，临床痊愈31例（86.1%）、显效1例（2.78%）、有效2例（5.56%）、无效0例（0.00%），2例（5.56%）患者入院时中医证候评分为0分，故未纳入，总有效率达94.44%。与入院时比较，出院时的中医证候评分均明显降低（P＜0.01）。

3 讨论

对于普通型COVID-19患者而言，及时有效的治疗能够影响预后，阻断病情的恶化，防止病邪直接进入营血分，是提高患者生存率的关键[8-9]。临床研究报道，中医药治疗普通型COVID-19患者能显著改善症状、促进机体恢复，但多为临床验案和回顾性病例研究[10-11]。本研究证实，白虎银翘汤加减联合西医治疗普通型COVID-19具有较好疗效，能够改善临床症状、减少重型或危重型的出现、缩短病毒核酸转阴时间、促进肺部炎症吸收。

普通型COVID-19病位在肺，影响脾胃，以湿、毒、热、闭、虚为主要致病因素，不同地域的证候可能与当地气候特点相关[12-13]。李会敏等[14]对武汉地区188例普通型COVID-19患者的中医证候进行了调查，提示患者以湿阻三焦证为主要证型；董丽等[15]研究发现，成都地区普通型COVID-19患者的主要证型为湿毒郁肺证和寒湿阻肺证；济南地区普通型COVID-19患者以寒湿阻肺为最多证型[16]；陈如平等[17]研究发现，杭州地区77例普通型COVID-19患者以湿毒郁肺型为主要证型；温州地区的196例普通型COVID-19患者则以疫毒闭肺证、湿毒蕴肺证为常见证型[18]。本研究基于“卫气营血辨证”及“正邪学说”的中医理论，参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版）》[6]，根据江南卑湿之地和己亥末暖冬气候，结合浙江省COVID-19诊疗方案，针对疫毒闭肺证、湿毒蕴肺普通型COVID-19患者，创制了白虎银翘汤。白虎银翘汤融合了白虎汤和银翘散之意，有清热、解毒、宣肺、透邪之功效，疫毒显著，加金荞麦、鱼腥草、肺形草；湿重于热，加藿香、厚朴、半夏。

方中石膏性寒味辛甘，可解肌透表；知母性寒味苦，可润肺泻火，两药相须为用，清肺退热效果显著。张锡纯喜用石膏，曾言：“盖石膏生用以治外感实热，断无伤人之理，且放胆用之，亦断无不退热之理。”[19]本方石膏用量至少30 g，或者45 g，甚至60 g，根据体温变化及口渴情况调整相应剂量。金银花和连翘相须为用，清热解毒、辛凉解表，乃辛凉平剂银翘散的君药，此二味药在清营汤中有“透热转气”之功效，故可见金银花与连翘非拘泥于卫分证用药，而在疫病各期均可酌情使用。桔梗宣肺，配杏仁降气，一升一降，调节肺之气机，利于肺之呼吸。黄芩清泻肺热，桑白皮泻肺平喘，芦根清透肺热，三药联合，以清为用。紫苏叶乃轻宣之品，解表又和胃，配合甘草调和中焦，脾胃之土和，肺金之气则利，所谓“培土生金”之法。综上11味药物，均入肺经，清肺热、解毒邪、宣肺气、透邪毒，全方以祛邪为主，扶正为辅，邪留则正气伤，邪去则正自安。

研究提示，新型冠状病毒核酸转阴时间和住院时间是评价普通型COVID-19患者疗效的重要指标[20]。中西医结合治疗86例普通型COVID-19患者单臂临床研究显示，平均住院时间13.80 d；新冠病毒核酸转阴的中位时间为10.00 d，恶化率为0%[21]。 林菲菲等[22]以宣肺清热方辅助治疗普通型COVID-19，提示首次痰标本病毒核酸检测阴性的平均时间为18.83 d。周毅骏等[23]用西溪新冠3号方治疗普通型COVID-19，连续2次呼吸道标本新型冠状病毒核酸检测阴性的平均时间为14.08 d。本研究中36例普通型COVID-19患者病毒核酸转阴率为100%，无病例转为重型或危重型；中位病毒核酸转阴时间为10.00 d，短于文献报道的14.08 d[23]、18.83 d[22]；但平均住院时间为18.53 d，长于文献报道的13.80 d[21]，可能与本院以三次咽拭子或鼻拭子病毒核酸检测阴性，同时肛拭子病毒核酸检测阴性作为出院标准有关。本研究初步证实，白虎银翘汤加减联合西医治疗能够提高普通型COVID-19患者的治愈率，减少重型或危重型的出现，缩短病毒核酸转阴时间。

本研究比较了普通型COVID-19患者治疗前后主要症状（发热、咳嗽、胸闷、气短和乏力）和中医证候评分的变化，结果提示治疗后患者症状基本消失，中医证候评分有效率达94.44%，说明白虎银翘汤加减联合西药治疗能够改善普通型COVID-19患者临床症状，促进机体恢复，与谢洋等[21]的临床研究结果基本一致。

影像学检查是鉴别普通型与轻型COVID-19的重要手段，也是评价普通型COVID-19临床疗效的重要指标[24]。谢洋等[21]中西医结合治疗86例普通型COVID-19患者的单臂临床研究中，影像学胸部CT的好转率为81.00%；本研究患者出院时影像学胸部CT的好转率为86.11%，高于上述报道。

本研究也存在一定局限性，鉴于COVID-19疫情的特殊性以及中医药治疗早期介入、全程参与，采用安慰剂或单纯西医治疗作为对照难以实现，因此本研究未设置对照组，研究结果可能存在偏倚。同时本研究未纳入感染新型冠状病毒变异株的病例，缺少对变异株的疗效评价，后续将进一步深入研究验证本研究效果。