新九针优势技术组合治疗脊髓亚急性联合变性案

张艳林 王海军 闫敏 刘江 曹玉霞

1.山西中医药大学 山西，晋中 030619 2.山西省针灸研究所

维生素B12又称钴胺素（cobalamin，Cbl），脊髓亚急性联合变性（subacute combined degeneration of the spinal cord，SCD）正是由各种因素导致人体内维生素B12水平不足而引起的中枢和周围神经系统变性的疾病[1]。在多种致病因素当中，以继发于慢性萎缩性胃炎、胃大部切除术后等迁延性胃病所致维生素B12的吸收障碍最为常见[2-3]，本文中的患者正是此类SCD的典型代表。因SCD呈亚急性起病，病情进展缓慢，故多于中老年时发病[4-6]，而且具有发病率低、误诊率高的流行病学特点[7]，常与韦尼克脑病等神经内科疾病相混淆[8]。现代医学建议该病一经诊断，即采用大剂量活化维生素B12肌肉注射治疗，后期改为口服。然而，对于病程大于半年的患者而言，这种疗法的疗效并不可观[9]，因为SCD病情的严重程度及预后和诊疗的时间明显相关，越早诊断治疗，则疗效及预后越好[10]，有临床观察及文献研究表明，维生素B12缺乏患者在后期若出现神经系统体征，即使通过补充维生素B12使其血液水平恢复正常，体征也往往难以可逆[11]。曹玉霞主任系山西省针灸研究所针灸三科主任，兼任新九针研究室主任及山西师怀堂新九针学术思想传承工作室负责人。新九针取法于 《黄帝内经》中的古九针，包含了火针、梅花针、磁圆梅针等九种针具，其材质、形态各不相同，所擅长治疗的病证更是各有千秋，在古九针针法的基础上，新九针优势技术应运而生[12]。曹师在本病案的诊疗过程中综合了“中西汇通”的理念，旨在调理脾胃以审证求因、治病求本，同时借助不同针具的优势并加以联合，运用针灸外治法取得了可观疗效，现介绍如下。

1 验案举隅

患者郭某某，女，65岁，2020年9月8日初诊。 患者自诉2年前无明显诱因双下肢出现麻木乏力感并伴有行走不稳，症状呈渐进性加重，于2020年5月中旬于山西医科大学第二医院神经内科住院治疗，诊断为：SCD，慢性萎缩性胃炎伴中度不典型增生。住院期间行营养神经、保护胃黏膜等对因、对症治疗。经肌肉注射甲钴胺1个月后，复查维生素B12水平恢复正常（328.00 pmol·L-1），给药方式改为口服，患者出院，但消化道及双下肢症状仍无明显改善。2020年9月8日，为求中医综合治疗就诊于我院针灸科门诊。刻下：形瘦，少神，双下肢麻木乏力，行走时有踩棉花感，易倒，眠可，纳差，胃脘部喜暖，二便调，舌淡胖，苔白，舌边尖散在瘀点，舌下络脉青紫迂曲，脉沉细涩。体格检查：双下肢肌张力正常，肌力4级；双下肢振动觉、位置觉障碍；跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征（+），双小腿以下套样感觉减退，余未见明显异常。双下肢肌电图检查显示：双下肢感觉及运动神经传导速度减慢，且以远端为主。 复查维生素B12水平：100.00 pmol·L-1，处于正常范围的下界。胃镜及组织活检提示：慢性萎缩性胃炎伴中度不典型增生，幽门螺杆菌（-）。颈椎核磁共振显示C1～C4节段脊髓背侧条状长T1长T2信号，轴位像脊髓后索受累呈八字征。见图1。西医诊断同前，中医诊断为痿证（脾阳不足、气虚血瘀证）。治则：健脾温阳、益气活血通络。治疗方案：（1）磁圆梅针：取足三阴经足三阳经在下肢的循行路线，用磁圆梅针磁圆针端进行叩刺，重叩穴，普叩经，脾、胃、肾经取顺经方向，肝、胆、膀胱经顺经和逆经方向交替叩刺，每一条经脉叩刺6遍，一日一次，两周为一个疗程。（2）火针：取穴至阳、双侧膈俞、双侧脾俞、双侧胃俞、中脘、气海、双侧血海、双侧足三里、双侧阳陵泉，先对穴位进行消毒，选用师氏单头细火针，用酒精灯将至少距针尖1/3的针身烧至红亮，背部腧穴行浅疾刺，进针深度0.5寸，防止气胸；腹部和下肢腧穴行深疾刺，进针深度1寸，所有腧穴进针后速刺出针，并嘱助手用碘伏棉球立即抵压针眼以缓解患者疼痛烧灼感，出针后保持针眼清洁干燥以防感染，一周两次，两周为一个疗程。（3）埋线：取穴同火针，选用1 cm长的3号可吸收羊肠线及9号埋线针进行操作，全程遵循无菌操作的原则，通过推动针柄将预先准备好的线体植埋入穴位。埋线治疗结束后用无菌创可贴贴敷针孔6 h，并嘱咐患者保持创口清洁干燥以防感染。治疗3周一次，三次为一个疗程，操作时间与火针间隔3 d以上，以免同一穴位刺激量过大而有耗气之虞。（4）继续原方案：口服维生素B12，一次50 mg，一日一次。随访一周后，患者自诉食欲明显好转，但下肢乏力及麻木感改善不明显；随访1个月后，患者自诉双下肢较前明显有力，查肌力为5级，恢复正常，行走时灵活稳健，麻木感较前减轻，嘱出院后于门诊继续行余下两次埋线治疗以巩固疗效。

图1 患者治疗前颈椎核磁共振显像

随访半年后，患者自诉麻木感消失，纳差，乏力，走路欠稳等症状未再复发，体重较入院时增加4.5 kg，复查肌电图未见明显异常，胃镜回报呈慢性浅表性胃炎表现，维生素B12水平：332.00 pmol·L-1，较前明显回升，颈椎核磁共振显示C3～C4节段脊髓背侧条状长T1长T2信号，病变范围明显缩小，与病情相适应。见图2。

图2 患者治疗后颈椎核磁共振显象

2 讨论

维生素B12参与神经元髓鞘的合成，其长期缺乏可致神经功能受损而引起SCD[13]，SCD的病变主要累及脊髓侧索、后索及周围神经，以双下肢深感觉缺失、痉挛性瘫痪、感觉性共济失调及周围神经病变为主要临床表现[14]。本案患者以“双下肢麻木乏力，行走欠稳”为主诉就诊，辨病属中医学“痿证”[15-16]。

关于治则选穴，《内经》言“治痿者，独取阳明”，强调治疗取穴时，不忘“足阳明胃经和足太阴脾经”。因此选取脾俞、胃俞、足三里等“阳明”经穴以健脾理胃“补其虚”，达到脾胃和则气充血足，四肢百骸得以濡养，痿随之而解的效果[17]。前后的临床疗效对比进一步印证了重“阳明”能够从根本上逆转本案患者由肌肉注射转为口服后维生素B12水平再次回落的现象。此外，曹师谨遵《内经》中“各补其荥而通其俞，调其虚实……则病已矣”的观点，既侧重于阳明，又不囿于阳明，即在注重脾胃补其虚的基础上不忘辨证施治以泻其实[18]，故辨证选取膈俞、血海、阳陵泉等穴以活血通络。

在针具的选择方面，曹师结合了患者“瘀、寒、慢”的病情特点和不同针具的特有优势，选取了磁圆梅针、火针和埋线针，以达到最优疗效。磁圆梅针是新九针之一，是集员针、梅花针和磁疗于一体的一种针具，其针尖嵌有3 000高斯磁铁，因两端的横截面逐渐分别形成细小的圆柱体和球体使得磁力线得以集中，其中圆柱体端称为磁梅花针端，球体端称为磁圆针端[19]。磁圆梅针疗法是集磁疗、经络穴位刺激以及非侵入性治疗三个特点于一身的治疗方法，用于循经或穴位叩刺，可同时发挥经络穴位的刺激效应和磁疗效应。研究表明，磁疗不仅可以疏通经络，而且能够调整人体的阴阳平衡[20-21]。用磁圆梅针循经叩刺患者下肢经脉，能够疏通其下肢经络气血。火针亦是新九针之一，相较磁圆梅针，火针的临床应用更为广泛，在针刺作用的基础上兼有类似艾灸的温热作用[22]。正是因于这一特点，火针疗法能够假借针的火力达到温阳散寒的功效[23]，曹师在临床实践中体会到，用火针针刺中脘、足三里等腧穴，能够起到良好的温中功效，熊先亭[24]的研究也证实了这一点。埋线针受腰穿针的启发，是传统经络腧穴学结合现代科技的产物，穴位埋线疗法能够发挥“不针而有持续性针感”的效应，擅长慢性调节，巩固疗效[25-26]。针具和针法的联合使用不仅可以照顾病情的复杂性，而且可以最大程度增效并缩短疗程。

3 结语

SCD属少见病、疑难病、慢性病，病至后期仅通过补充维生素B12，往往难以消除神经系统症状和体征。在本案患者的诊疗过程当中，曹师遵循了中医学治病求本及循证医学一元论的原则，并撷《内经》之要旨，从“治痿独取阳明”立论，旨在通过温阳益气健脾以恢复患者自身对维生素B12的吸收功能。同时本着标本兼顾的原则，不忘活血通络，主次分明，治则治法明确，“方”从法出，取穴亦遵而不失。针具选择方面，曹师熟谙新九针的操作及优势病证，博采磁圆梅针、火针和埋线疗法之长，以解患者之“瘀、寒、慢”。整个诊治过程充分体现了中西医医理的相通性，以及“辨证选穴、辨病辨证选针、针具联合”的重要性，彰显了中医针灸治痿的独特优势，可为SCD的治疗提供参考。