左心房CT 参数对房颤射频消融术后复发的预测价值

阿不都乃比·阿不都尔依木 艾克白尔·吐逊 祖丽菲亚·买合木提 阿布都克力木·玉苏甫 伊米古丽·伊敏

心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常类型之一，射频消融是目前治疗药物难以控制的阵发性房颤的首选方式。肺静脉（pulmonary vein，PV）是房颤最常见的异位起搏点，进行环PV 射频消融能够实现PV 隔离，进而一方面消除心肌袖内电活动触发的心房心律失常、另一方面也能消除心房异常电活动对心肌袖的易化和触发［1］。尽管目前环PV 射频消融治疗房颤的效果确切，但治疗后复发率为20%～60%，可能原因是存在非PV的异位病灶，常见的异位病灶包括左心房（left atrium，LA）后壁、左心耳（left atrial appendage，LAA）等［2,3］。因此，有研究报道LA、LAA 等影像学参数是射频消融后房颤复发的影响因素［4,5］。基于PV及LA 在房颤发病及射频消融预后中可能起到的病理生理作用，本研究将通过双源CT 对PV 及LA 进行成像，得到成像参数后分析其对房颤射频消融术后复发的预测价值，旨在为临床上早期评估房颤射频消融术后复发的风险、制定相应的防治对策提供依据。

资料与方法

1.对象

选择2019 年5 月～2020 年5 月在我院接受射频消融治疗的80 例房颤患者，纳入标准：（1）符合房颤的诊断标准及射频消融的指征；（2）首次射频消融；（3）术式为环PV 射频消融；（4）术前均接受PV 及LA 的双源CT 成像；（5）临床资料及术后随访资料完整。排除标准：（1）CT 成像的图像质量差，无法完成相应参数的计算；（2）合并心脏瓣膜疾病、先天性心脏病、心包积液等；（3）植入起搏器、冠状动脉支架等。根据术后1 年随访的房颤复发情况将入组的患者分为复发组（n=28）和未复发组（n=52）。本研究取得患者知情同意、获得医院伦理委员会批准。

2.射频消融方法

入组的房颤患者均由同一组医生进行环PV射频消融，经锁骨下静脉或股静脉穿刺、置入冠状窦电极，行房间隔穿刺后进行LA 及PV 三维重组，在PV 处连接成线、进行双PV 隔离消融，术后经电生理刺激诱发确认PV 与LA 之间形成双向阻滞。

3.双源CT 成像及参数

采用256 层螺旋CT（Siemens Somatom Definition Flash 双源1 代）进行扫描，经肘前静脉注射非离子型对比剂（碘比乐370），注射流率：体重小于70 kg 者4.0 ml/s，大于70 kg 者5.0 ml/s；扫描参数：管电压120 kV/100 kV，管电流51 mA/255 mA，转速0.33 s，螺距0.7，扫描序列（Cardiac 模块）Flash Mode。完成扫描后将数据传输至图像工作站，选择R-R 间期约位于舒张末期进行参数测量，具体包括LA 容积（LA volume，LAV）、LAA 容积（LAA volume，LAAV）、LAA 开口面积（LAA cross-sectional area，LAA CSA）、右上PV 开口面积（right superior PV cross-sectional area，RSPV CSA）、右下PV 开口面积（right inferior PV cross-sectional area，RIPV CSA）、左上PV 开口面积（left superior PV cross-sectional area，LSPV CSA）、左下PV 开口面积（left inferior PV cross-sectional area，LIPV CSA）。

4.术后复发的随访

术后3、6、9 和12 个月时均进行复诊，复查心电图或动态心电图；若出现心悸、胸闷等不适立即复诊并行心电图检查。随访终点为房颤复发或射频消融术后1 年。

5.统计学方法

采用SPSS 21.0 软件录入数据，计量资料进行正态性检验，符合正态分布则以均数±标准差表示、两组间比较采用2 独立样本t 检验，符合偏态分布则以M（Q25,Q75）表示、两组间比较采用非参数秩和检验。房颤复发累积发生率采用Kaplan-Meier 曲线描述，两组间比较采用Log-rank 检验；联合预测房颤复发的指标在Logistic 回归模型中得到，单独指标及联合指标预测房颤复发均采用ROC 曲线分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.复发组与未复发组临床特征的比较

复发组与未复发组性别、年龄、房颤类型、吸烟史、高血压史、糖尿病史、卒中史、体质指数（BMI）、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）的比较（表1），差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 复发组与未复发组临床特征的比较

2.复发组与未复发组PV 及LA 成像参数的比较

LA 及PV 三维重组图像见图1，根据三维重组图像对相关参数进行测量和比较（表2）。复发组与未复发组LSPV CSA、RSPV CSA、LIPV CSA、RIPV CSA、LAA CSA 水平的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；复发组的LAV、LAAV 均高于未复发组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图1 女，64 岁，拟行心房颤动射频消融术，术前型PV 及LA 双源CT 成像。a)收缩末的CT 图像；b)舒张末的CT 图像 图2 LAV、LAAV 预测房颤复发的ROC 曲线 图3 LAV、LAAV 与房颤复发关系的Kaplan-Meier 曲线

表2 复发组与未复发组PV 及LA 成像参数的比较

3.LAV、LAAV 预测房颤复发的ROC 曲线分析

LAV、LAAV 预测房颤复发的ROC 曲线见图2，ROC 曲线分析的曲线下面积（area under curve，AUC）、截断值及灵敏度、特异度见表3，LAV、LAAV 均对房颤复发具有预测价值（P＜0.05）。

表3 LAV、LAAV 预测房颤复发的ROC 曲线分析

4.LAV、LAAV 与房颤复发相关的Kaplan-Meier曲线分析

房颤复发的Kaplan-Meier 曲线见图3，与LAV≥95.11 ml、LAAV≥10.24 ml 的患者比较，LAV＜95.11 ml、LAAV＜10.24 ml 患者的房颤复发累积发生率均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

5.LAV、LAAV 联合预测房颤复发的Logistic回归建模及ROC 曲线分析

在Logistic 回归模型中得到LAV、LAAV 联合预测房颤复发的方程：-7.497+0.04×LAV+0.283×LAAV，以该方程作为LAV、LAAV 联合预测房颤复发的新指标，新指标预测房颤复发的ROC 曲线见图4，AUC 为0.756，95%CI 为0.647～0.866（P＜0.001）。

图4 LAV、LAAV 联合指标预测房颤复发的ROC 曲线

讨 论

房颤的触发病灶最常位于PV，因此环PV 射频消融是治疗房颤的有效手段，能够转复并维持窦性心律、改善左心功能。虽然射频消融治疗房颤的疗效确切，但术后复发率较高仍是目前临床上亟待解决的难题。研究报道射频消融后房颤的复发率约20%～60%［2,3,6,7］，造成复发的原因是LA、LAA 等部位可能存在非PV 的异位触发起源，虽然环PV 射频消融实现了PV 隔离、暂时转复了心律，但异位起搏点的存在会在射频消融术后再次触发异常的心电活动、造成房颤复发［8-10］。本研究共纳入80 例首次接受环PV 射频消融的房颤患者，在术后1 年随访中共28 例出现房颤复发、复发率35%，与既往国内外研究［2,3,6,7］关于射频消融后房颤复发率的报道接近。

在临床实践中，射频消融术前预测未来术后复发的风险有助于制定个体化防治方案，进而降低术后房颤复发的发生率。双源CT 是近年临床上广泛开展的PV 及LA 成像手段，具有扫描速度快、空间分辨率高等优势，陆续有国内学者的研究报道了PV 及LA 的CT 成像参数与射频消融术后房颤复发的关系［11-14］，但尚缺乏系统的研究对不同参数综合预测房颤复发进行探索。PV 是房颤最常见的触发病灶，国内研究均分析了PV 参数与房颤复发的关系，王喆等［13］的研究结果显示术前PV开口面积的变化与房颤复发无关，而贺吟歌等［14］的研究结果显示RSPV 开口面积与房颤复发相关。本研究关于PV 参数的分析结果与王喆等的研究结果一致，即复发和未复发患者术前各项PV参数LSPV CSA、RSPV CSA、LIPV CSA、RIPV CSA均无差异，可能是本研究采用环PV 射频消融进行治疗、实现了PV 与LA 之间双向阻滞，无论术前异位起搏点是否位于PV、PV 的形态是否发生改变，通过射频消融均能消除PV 内异位起搏点对心房内心电活动的影响，因此术前各项PV 参数与房颤复发无关。

房颤的非PV 异位起搏病灶多见于LA 和LAA，有临床研究证实在左心耳周围进行射频消融增加了持续性房颤治疗的成功率、降低了术后的复发率［15-17］。近些年陆续有研究报道了LA 及LAA 的影像参数LAV、LAAV 与房颤术后复发的关系［18,19］。本研究的分析结果也证实复发患者的术前LAV、LAAV 较未复发患者增加，表明LA 和LAA 的扩张与房颤复发有关，可能原因是在房颤的发病过程中左心房失去节律性，LA 及LAA 发生代偿并出现结构重塑，异位起搏点位于LA、LAA 内的房颤造成的结构重塑更为显著［20,21］，在术前表现为影像学参数的显著变化。进一步采用ROC 曲线分析LAV 及LAAV 对房颤复发的预测价值，单一指标对射频消融术后房颤复发具有预测价值，在Logistic 回归模型中得到LAV 联合LAAV 预测的新指标，该指标同样对房颤复发具有预测价值且预测效能较单一指标曲线下面积增加，该结果为今后临床上术前评估射频消融后房颤复发的风险提供了新思路和新方法。

综上所述，LA 成像参数LAV、LAAV 增加与房颤射频消融术后复发有关，术前检测LAV 及LAAV 能够预测房颤射频消融术后复发且LAV 联合LAAV 的预测效能优于单一指标，不仅为临床上早期评估射频消融后房颤复发的风险提供了新方法，也为今后探究射频消融后房颤复发的可能机制提供了新思路，LAV 和LAAV 增加的患者可能提示存在LA 及LAA 内的异位起搏点，可以考虑行LAA 射频消融，但具体的治疗手段仍需更多研究。此外，本研究得到的联合方程虽然使预测的AUC 增加，但未能得到灵敏度和特异度更高的截断值，可能原因是研究的样本量较小，联合预测方程尚有待扩大样本量来进行优化。