甲下外生性骨疣1例

笪苏蓉，柳文宏，马立飞，孙秀娟，闵廷喻，张鑫

（淮安市第四人民医院，江苏 淮安 223001）

1 临床资料

患者女，29岁。因右足拇趾肿块8个月伴疼痛，于2021年2月16日来我科就诊。患者8个月前无明显诱因下右足大拇趾处出现红色肿块，逐渐增大，伴有明显触痛，趾甲远端缺如，肿块增大后有出血现象，多家医院求治，曾诊断为“甲周疣”、“甲下纤维疣”、“化脓性肉芽肿”等，治疗效果不佳，未见明显好转，遂来我院就诊。既往体健，无其他系统性疾病史。否认家族遗传及传染病史，家族内亦无相同病例。体格检查：体温：36.8℃，脉搏：82次/min，呼吸：20 次/min，血压：119/68 mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，全身浅表淋巴结未触及，系统检查未见异常。皮肤科情况：右足大拇趾末端趾甲缺如断裂，见蚕豆大小半圆形隆起性结节，表面鲜红光滑、浸润湿漉，质稍硬，有明显触压疼痛，见图1。实验室检查：血、尿、便常规检查均正常。肝肾功能、电解质正常、胸部计算机断层扫描（CT）平扫未见明显异常。右足部数字化X射线摄影（DR）检查示：右足诸关节在位，第一远节趾骨粗隆部骨性隆起，余组成骨未见骨折及骨质破坏征象，见图2、3。病理结果示：表皮组织分化良好，灶区见急慢性炎细胞浸润，真皮纤维组织增生，可见增生的纤维母细胞，纤维软骨层，其下为软骨化形成的骨小梁，小梁之间为增生的纤维组织，见图5、6。诊断：甲下外生性骨疣。治疗：行右足拇趾肿块切除术。手术经过：平卧位，常规消毒铺巾，予止血带置于右足拇趾近端止血，剥离趾甲。沿肿物周边外侧缘逐层切开皮肤及筋膜，直达骨面。在末节趾骨骨质与甲床之间分离并剥离甲床，充分暴露肿物。切除周围骨膜，剥离部分皮质骨，完整切除肿物送病理检验，双氧水、碘伏冲洗，咬骨钳清除肿物基底部直至正常骨质及周边组织，再次冲洗，见拇趾甲床缺损，约1.0cm×1.0 cm。从甲床和趾骨再次充分分离，于拇趾甲床腓侧设计一旋转皮瓣，并切开，使甲床远端和甲床胫侧能缝合并覆盖趾骨上缺损区域，仔细修剪甲床，修复甲床，缝合周边创面，原趾甲修整后覆盖甲床。油纱布和无菌纱布覆盖，松开止血带，见拇趾远端充血良好，肤色红润。术中患者血压、呼吸平稳、创面无明显出血，术后伤口愈合良好，目前随访中。

图1 甲下外生骨疣患者右拇趾皮损

图2 甲下外生骨疣患者右拇趾X线影像图

图3 图2放大

图4 甲下外生性骨疣患者术后皮损

图5 甲下皮损组织病理（HE 染色×40）

图6 甲下皮损组织病理（HE 染色×40）

2 讨论

甲下外生性骨疣是Dupuytren于1847年首次报道[1]。是一种发生于末端指（趾）骨甲板下的单发性良性骨肿瘤。多见于青少年，男女发病率约为1∶2，以女性偏多[2]。该病可累及手指和足趾各指（趾），但足拇趾发病率最高[4]，且发病部位多位于指（趾）背内侧[3]。病因不明，可能与外伤、感染、遗传基因异常、软骨囊肿的激活等有关[4]，也有学者认为该病多由外伤刺激引起[5]。临床表现为指（趾）末端外向生长的结节肿块，质稍硬，自由活动度差，可伴有指（趾）甲畸形、缺损或溃疡形成，生长缓慢，初起无明显疼痛感，当出现指（趾）甲机械性摩擦、受压、继发感染时可伴有局部的轻度疼痛、肿胀和功能障碍。影像学有重要诊断价值，X线表现为末节指（趾）骨远端有骨性肿物隆起于背侧骨皮质，顶端可以呈球形、杯形、半圆形、不规则形，基底可呈蒂状或较宽与趾骨皮质相连续，肿块基底部为松质骨，骨小梁清楚，与正常骨结构相同，无溶骨性破坏及骨膜反应[6]。组织病理表现可见分层结构，典型的结构分为4层：最表面是纤维细胞层，往下是增生活跃的成纤维细胞层，再向下是纤维软骨层，最下层是软骨化骨层形成的骨小梁[7]。在不同的病期其表现也略有不同，早期：核深染，核分裂像，细胞增生活跃，纤维软骨帽厚，可见多核软骨细胞。晚期：成骨细胞稀少，软骨帽变薄，提示肿物已停止生长。

本病例有以下特点：①青年女性，长期穿高跟鞋机械性摩擦；②发生于右足大拇趾趾甲缘下；③皮损为单个半球形隆起性结节，肿胀疼痛，伴甲板缺损、畸形；④X线和病理结果支持。甲下外生骨疣的诊断明确。临床上本病极易误诊，需与甲下纤维瘤、黏液纤维瘤、甲下黑素瘤、化脓性肉芽肿、嵌甲、甲下疣、内生软骨瘤、甲下血管球瘤、骨软骨瘤等相鉴别[4，7-8]。治疗上以局部完整切除病灶组织为原则，同时切除基底部四周部分正常骨质可减少复发，本病预后良好，无恶变倾向。