播散性带状疱疹伴腹壁膨出1例及文献回顾

杨皓瑜，周冬梅，张苍，陶洋，周涛

（首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010）

1 临床资料

患者男，72岁。因“左侧腰腹部红斑水疱伴疼痛9 d，泛发2 d。”于2019年4月26日收入院。患者入院前9 d无明显诱因左侧腹部出现红斑水疱伴疼痛，于我院皮肤科门诊诊断为“带状疱疹”。予口服伐昔洛韦、甲钴胺；外用更昔洛韦乳膏，并给予中药汤剂口服，配合针灸治疗，未见明显缓解。入院2 d前水疱泛发。入院症见：左侧腰腹、左侧下肢、双上肢、胸部及颈部多发红斑伴水疱，疼痛影响睡眠。无发热恶寒，纳差，大便3～4 d一行，小便频。近1年体质量下降10 kg左右。既往2型糖尿病病史。查体：左侧腰腹、左下肢可见带状分布红斑基础上簇集的水疱，疱壁紧张，疱液澄清；双上肢、胸部、颈部可见散在水疱。中医查体：舌边尖红，苔黄。西医诊断：播散性带状疱疹、2型糖尿病。中医诊断：蛇串疮病，肝经郁热证。入院后完善相关检查，血常规、肝肾功、甲功、血凝、抗核抗体、肿瘤标志物、胸部X片、腹部B超等未见异常。治疗上予更昔洛韦静脉滴注抗病毒治疗（0.25 g/次，1 次/d，共 10 d）；口服甲钴胺片营养神经（0.5 mg/次，3次/d）；口服洛芬待因止痛（0.2 g/次必要时）；清热解毒活血止痛中草药；针灸及放血等治疗。另针对患者大便不畅给予口服乳果糖、电解质散及灌肠通便治疗。经治疗后水疱干涸结痂，大部分脱落，疼痛稍缓解。药物辅助下可解少量大便。但于2019年5月7日开始出现左侧腹部膨出，站立时明显，见图1，平卧后消失，见图2，偶有胀痛感。查体：左侧腹部膨出，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音减弱，叩诊呈鼓音。完善相关辅助检查：立卧位腹平片：中腹部肠管扩张；腹部计算机断层扫描（CT）平扫：直肠、乙状结肠、部分降结肠多发扩张积气。肠镜：结肠未见明显异常。完善相关科室会诊。予补充诊断带状疱疹后腹壁膨出、2型糖尿病伴周围神经病变、结肠冗长症。治疗予流食（瑞代1 000 mL/d）；腹带加压；腺苷钴胺肌肉注射营养神经（0.5 mg/次，1次/d）、硫辛酸静点改善糖尿病周围神经病变（300 mg/次，1次/d，共 2周）；加巴喷丁口服止痛治疗；口服枸橼酸莫沙必利促进胃肠动力，乳果糖通便，必要时灌肠；中药、针灸、自血疗法等中医综合治疗。经治疗后患者疼痛进一步缓解出院。出院后门诊继续针灸治疗，随访半年余腹壁膨出仍未完全缓解，见图3。

图1 带状疱疹伴腹壁膨出

2 讨论

带状疱疹伴腹壁膨出是因带状疱疹病毒损伤单侧T10、T11运动神经根，导致他们所支配的腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌等相关前侧腹壁肌收缩无力所造成。当站立时，腹压增大，受累腹壁相对其他正常腹壁松弛，腹腔内容物不能得到很好的固定而随之膨出，如内脏神经受累还可能伴随排便、排尿困难，发病率较低[1]。发生于不同部位的带状疱疹均可能导致相应运动神经受损，如有报道颈部、四肢肌肉受累，表现为肌肉萎缩，肌力下降[2]。目前收录的带状疱疹后与“腹壁膨出”症状类似或相关的报道共18例。所涉及病名包括腹壁疝[3]、腹股沟斜疝[4]、腹部膨出[5-7]、腹部膨隆[8]、腹肌麻痹[9-12]、腹肌瘫痪[13]、脊髓运动神经受累[14]、腹壁运动神经受累[15]等。腹部膨出出现时间最快与疱疹同时，最慢为起疱疹后2个月。腹壁膨出恢复时间最短的病例为10 d，最长的为1年，部分患者失访，不能明确恢复时间。其中郝秀兰等[12]认为针药并用的中医综合疗法可见缩短病程。

本例患者为老年男性，发病后2周出现腹壁膨出症状，伴有排便困难，与既往报道相符。不同的是，本例患者为病情较重的播散性病例，之前未有报道，故尚不能认为带状疱疹后腹壁膨出的发生与病情轻重程度有关。明确的带状疱疹病史及影像学检查有助于除外占位性病变以及腹壁疝等，而腹壁肌电图、胸椎增强磁共振成像（MRI）有助于排除神经元病变[9]。治疗方面，本例患者认为针刺及自血疗法可以缓解疼痛，对口服复方电解质散通便效果最敏感，在联合应用中药及针刺方法近1个月后可恢复自主排便，而腹壁膨出症状在半年后尚未完全恢复。

腹壁膨出虽为带状疱疹少见的并发症，有一定的自限性，但对患者的生活质量和精神存在不小的影响，需要引起皮肤科医生的重视，探索安全、有效、便捷的方法为患者解决问题是医者的目标。结合本病例及文献，可以认为及时规范的抗病毒配合营养神经治疗，早期即联合针药并用的中医综合治疗对带状疱疹伴腹壁膨出治疗安全有效。