儿童恙虫病10例临床特点分析

李小明，翟章伟，李欣，周杏珠

（海南省妇女儿童医学中心，海南 海口 570206）

恙虫病是一种由恙虫病立克次体引起的自然疫源性疾病，患者多有野外活动史或草地坐卧史，常以农牧民或其他从事野外劳作的人群多发，儿童亦为恙虫病好发人群。本病病初多有高热，易合并多脏器受累，疾病早期容易误诊。现就本院近年来收治的10例儿童恙虫病病例的临床特点及治疗等做如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例来源于2014年6月—2020年6月期间确诊为恙虫病的住院患者，男6例，女4例，年龄2岁3个月～10岁5个月。诊断参照《现代传染病学》中的恙虫病诊断标准[1]：①有野外活动或坐卧草地史；②突发高热，伴畏寒、头痛、全身酸痛、淋巴结肿大及皮疹等；③有特异性焦痂或溃疡；④外裴氏反应（WFR）1∶160以上；⑤恙虫病立克次体抗体阳性或分离出恙虫病立克次体。上述5项符合其中3项即可诊断。

本组10例患儿中9例来自乡村，1例来自城乡结合部，均有明确的野外活动史或草地坐卧史；全部病例均有发热及皮肤焦痂或皮肤火山口样溃疡。其中5例首诊我院，拟诊川崎病1例，恙虫病4例。5例于当地诊拟诊发热原因待查2例，脓毒症2例，支气管肺炎1例，均因疗效不佳转诊收治我院。病例出现时间呈全年散发状态，其中1月份1例，2月份1例，4月份2例，5月份1例，9月份3例，11月份1例，12月份1例。

1.2 方法 回顾性分析10例儿童恙虫病患者的临床资料，包括恙虫病的症状、体征、实验室检查及治疗过程等。

2 结果

2.1 临床表现 起病急，反应淡漠或精神萎靡见于所有患儿。10例患儿均有发热，体温38.1～40.2℃，伴随症状有咳嗽、流涕、鼻塞、咽痛；头痛、腹痛、全身酸痛；食欲下降、恶心、呕吐等。10例患儿均见特征性火山口样皮肤溃疡或焦痂，焦痂分布部位：左耳后1例，左上腹1例，右膝关节内侧1例，右肩胛下角1例，右腹股沟2例，右颈部1例，会阴部1例，左腋窝1例，左阴囊1例。焦痂表面干燥，呈圆形或椭圆形，周围有红晕，边缘略隆起见图1。7例患儿伴有浅表淋巴结肿大，以腹股沟、腋窝、颈部淋巴结肿大多见；1例患儿皮肤明显出现瘀点，2例出现皮疹，其余7例患儿均未见明显皮疹及出血点；5例有肝脏肿大，其中4例同时有水肿，1例同时脾脏肿大。

图1 恙虫病患者典型焦痂皮损图片

2.2 实验室检查 10例外周血嗜酸性粒细胞计数均有下降，白细胞升高6例，血红蛋白降低5例，血小板降低2例，降钙素原（PCT）升高5例，C反应蛋白（CRP）升高7例，肝功能异常5例，其中3例存在明显低白蛋白血症。WFR全部阴性。

2.3 并发症或合并症 5例并发中毒性肝炎，1例合并脓毒症，1例合并肺炎，1例并发多器官功能障碍1例。

2.4 治疗结果 5例使用阿奇霉素、5例（其中2例前期使用阿奇霉素治疗无效）使用氯霉素抗感染治疗，同时予全身支持治疗包括退热、维护重要脏器功能、维持水、电解质及酸碱平衡等，其中1例合并多脏器功能损害的患儿给予血液净化治疗。所有患儿均临床治愈，住院时间4～27 d，无死亡病例，随访未见复发病例，也未见使用氯霉素等药物后的不良反应。

3 讨论

恙虫病是由恙虫病东方体引起一种自然疫源性急性传染病，鼠类为主要传染源，以恙螨为传播媒介，通过恙虫幼虫叮咬而传播，人类普遍易感。本病的流行有明显的季节性和地区性，好发于夏秋季，多见于5～11月，以6～8月为高峰。本组资料显示10例患儿全年散发，这可能与海南本地常年高温高湿的自然及气候条件有关。本组病例均来自乡村或城乡结合部，有明确的草地坐卧史，满足恙虫病发病与流行的基本条件，具备较高的感染风险。

恙虫病临床表现多样，起病初期多有发热，常有皮疹，可伴肝、脾、淋巴结肿大等，但均缺乏特异性，早期常容易误诊。有报道发现小儿首诊误诊率高达90%[2]，其中误诊肺炎、上呼吸道感染常见[3]。在临床表现中以火山口样皮肤溃疡或焦痂最具特征性，接诊时仔细的体格检查及时发现这一特异性皮损常是早期明确诊断的关键。本组5例外院转诊患儿3例因未及时发皮损而误诊，2例虽发现了皮损但因对本病缺乏认识而未及时诊断。

恙虫病实验室检查常有外周血白细胞升高，部分可有血红蛋白下降及/或血小板降低。其中白细胞增高、血小板降低常为重症恙虫病的危险因素[4]。危重病例可出现严重的多器官损害，其中以肝功能异常最常见，儿童发生率可高达77.0%～96.7%[5]。肝脏损害的原因可能在于恙虫病立克次体在体内死亡后释放毒素导致肝脏血管通透性增加，造成肝细胞变性及小血管周围炎性反应，最终导致肝细胞膜破裂和微循环障碍[6-7]。肝功能损害可表现为肝酶增高、低白蛋白血症及黄疸等，严重的低白蛋白血症及皮肤小血管周围炎性反应可出现皮肤不同程度水肿。本组10例外周血嗜酸性粒细胞计数均有下降，提示对本病的诊断可能有较大参考价值，临床值得关注，但需注意与伤寒、副伤寒等相关疾病鉴别。WFR阳性率低，特别在疾病早期，对诊断恙虫病无特异性且敏感性较低，因此对恙虫病的诊断价值有限，仅作参考。

恙虫病东方体为专性细胞内寄生的微生物，病原治疗需选择脂溶性高、能够渗透至细胞内发挥作用的药物，如大环内酯类、四环素类、氯霉素、喹诺酮类等。考虑到药物的不良反应，儿童常以大环内酯类药物作为治疗的首选，本组5例单纯阿奇霉素治疗反应良好，但其他5例有2例开始使用阿奇霉素治疗3 d，效果不明显，改用氯霉素获得满意疗效。另外3例病情较重（肝功能受损明显）直接使用氯霉素也获得满意疗效，且未见明显药物不良反应，提示氯霉素治疗儿童恙虫病安全性较高，病情较重或大环内酯类治疗无效者可考虑选用，但本组资料病例数有限，有待进一步观察积累经验。

综上所述，儿童恙虫病临床表现缺乏特异性，发热是最常见症状，需与严重细菌感染引起的脓毒症、肺炎、伤寒及川崎病等疾病鉴别，典型焦痂、生活环境、病史等是明确诊断的关键，同时需注意外周血嗜酸性粒细胞计数有无降低。WFR阳性率低，对早期诊断价值有限。肝脏是最常见受损害的器官，本组病例提示阿奇霉素等大环内酯内抗生素可作为治疗的首选，但对于疗效欠佳或重症病例，氯霉素疗效更佳且无明显不良反应。儿童恙虫病的预防主要应做到平时教育小儿尽量少去野外草地、林地等处玩耍、坐卧，野外活动后如有发热、皮疹等不适，应及时就诊，做到早发现、早治疗。