健脾益肾举陷汤联合常规西药治疗脾肾亏虚型重症肌无力的疗效观察

李胜男，罗利俊，魏东生，杨 洁，刘 睿

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种由乙酰胆碱受体等多种抗体介导、细胞免疫依赖及补体共同参与，导致神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体损伤，神经-肌肉接头间乙酰胆碱传递障碍，致使骨骼肌收缩无力的获得性自身免疫性疾病[1]。其发病不仅与自身免疫系统的缺陷和先天遗传基因相关，也与外界感染、环境和药物、情绪等各种因素有关[2]。重症肌无力病人常表现出部分或全身骨骼肌无力、波动性、易疲劳性等症状，病情严重甚至出现呼吸困难，可威胁病人生命安全[3]。目前临床常应用胆碱酯酶抑制剂联合糖皮质激素、免疫抑制剂治疗该病。胆碱酯酶抑制剂作为重症肌无力的一线治疗药物，可以通过抑制胆碱酯酶活性控制肌无力症状，但不能有效遏制疾病的发展进程。糖皮质激素及免疫抑制剂的使用在一定程度上能有效抑制疾病进展，但无法完全避免其严重的不良反应。随着现代临床医学的不断发展，中西医结合治疗疾病成为临床上的重要治疗方法。本研究旨在观察健脾益肾举陷汤联合常规西药治疗脾肾亏虚型重症肌无力病人的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2020年1月在武汉市中西医结合医院门诊及住院治疗的重症肌无力病人70例，按照随机数字表法分为对照组与试验组，每组35例。两组予以不同治疗方案，并按时进行随访。按剔除标准剔除8例，其中失访3例，危象2例，药物过敏者1例，合并重大疾病2例。最终纳入62例，对照组34例，男15例，女19例；年龄(58.52±13.96)岁；病程(8.97±10.88)年；分型：Ⅰ型14例，ⅡA型7例，ⅡB型13例。试验组28例，男8例，女20例；年龄(65.20±10.70)岁；病程(7.32±6.23)年；分型：Ⅰ型6例，ⅡA型3例，ⅡB型19例。两组病人一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。入选病人均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 诊断标准 西医诊断参照《中国重症肌无力诊断和治疗指南2015》[1]制定的重症肌无力诊断标准。中医诊断参照《基于专家共识法的重症肌无力中医证候筛选研究》[4]及《中医内科学》[5]的脾肾亏虚型重症肌无力诊断标准。肢体筋脉弛缓不收、肌肉软弱无力。主症：睑废、斜视、四肢痿软无力、吞咽无力、咀嚼无力、言语謇塞、呼吸困难等；次症：纳差、乏力、胸闷、气短、腹胀、腰膝酸软、大便溏薄或口燥咽干等；舌脉象：舌质淡，舌体胖大或边有齿痕，苔薄白，脉沉或细弱。满足主症2项、次症2项即可诊断，舌脉象辅助诊断。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：同时符合西医诊断标准与中医诊断标准，年龄18～80岁。排除标准：对本试验药物过敏者；合并其他重大疾病或心、脑、肝、肾功能严重损害者；有精神病史者；近半年内出现肌无力危象、胆碱能危象者；妊娠期或哺乳期妇女；近半年内参加过其他相关临床研究者。

1.4 剔除标准 出现严重不良反应或患有其他严重疾病，不宜继续接受治疗者；不配合治疗，不能按时、按规定用药，影响疗效及安全性判断者；不明原因的脱落或失访者；出现重症肌无力危象。

1.5 治疗方法 对照组采取常规西药治疗，可在口服胆碱酯酶抑制剂(溴吡斯的明)的基础上，联合使用糖皮质激素及免疫抑制剂，具体用药方案依据病情调整。试验组在对照组基础上应用本团队自拟方健脾益肾举陷汤，组方：黄芪60 g，党参15 g，白术10 g，升麻、柴胡各6 g，当归15 g，陈皮6 g，熟地15 g，山药20 g，枣皮10 g，菟丝子15 g，枸杞子15 g，杜仲18 g，续断15 g，甘草6 g，鹿角胶6 g。随证加减。两组均以1个月为1个疗程，连续治疗3个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 临床绝对评分 临床绝对评分法包括上睑无力、上睑疲劳试验、眼球水平活动受限、上肢疲劳试验、下肢疲劳试验、面肌无力、咀嚼及吞咽功能、呼吸肌功能8个评分维度，共60分，分值越高则症状越重[6]。

1.6.2 临床相对记分疗效 临床相对记分=(治疗前临床绝对评分-治疗后临床绝对评分)/治疗前临床绝对评分×100%，其中，95%～100%为痊愈；80%～<95%为基本痊愈；50%～<80%为有效；25%～<50%为好转；<25%为无效[6]。

1.6.3 中医证候积分 中医证候积分包括眼睑下垂、斜视、眼球活动受限或迟滞、肢体困重或瘘软无力、言语謇涩、抬颈无力、咀嚼困难或饮水反呛、呼吸困难、纳差、胸闷气短、腹胀、腰膝酸软、大便溏薄、口燥咽干14项，每项包括完全正常(0分)、轻度(1分)、中度(2分)、重度(3分)4个等级，共42分，分值越高则状态越严重[4-5，7]。

1.6.4 中医证候疗效 疗效指数=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%，其中，<100%为痊愈；67%～100%为显效；33%～66%为好转；<33%为无效[8]。

1.6.5 不良反应 详细观察并记录治疗中的不良反应。

2 结 果

2.1 两组临床绝对评分比较 两组治疗后临床绝对评分较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组治疗后临床绝对评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床绝对评分比较() 单位：分

2.2 两组临床相对记分疗效比较 两组临床相对记分疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且试验组临床相对记分疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组临床相对记分疗效比较 单位：例(%)

2.3 两组中医证候积分比较 治疗前，两组病人中医证候积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，两组中医证候积分均降低，且试验组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组中医证候积分比较() 单位：分

2.4 两组中医证候疗效比较 治疗后，试验组中医证候疗效总有效率优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组中医证候疗效比较 单位：例(%)

2.5 两组不良反应比较 治疗期间无死亡病例，对照组出现恶心呕吐1例，腹痛腹泻1例；试验组出现肝功能不良(丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶轻度升高)1例，肾功能不良(肌酐、尿素氮轻度升高)1例，经对症处理后不良反应消失。

3 讨 论

重症肌无力属中医学“痿证”范畴，最早见于《内经》。《素问·痿论》曰：“治痿者独取阳明何也……各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺”“阳明虚，则宗筋纵”，提出了痿证的主要治疗原则是独取阳明，“阳明者，五脏六腑之海”。痿证的形成，阳明亏虚是其根本原因，若阳明不足，四肢百骸不能得以濡养则四肢痿弱不用，阳明即指脾胃肠等脏腑，阳明属胃，为水谷之海，同时肾为后天之本，化生水谷精微，内濡脏腑，外荣四肢，故病之本在脾肾，治疗以培补脾肾为主[9-10]。五脏病变，皆能致痿，可相互传变。内伤治病，同时外感温毒、湿热之邪，可表现为本虚标实之候。痿证按证型可分为3型：肺热津伤证、湿热浸淫证、脾肾亏虚证。本研究以脾肾亏虚型重症肌无力病人为研究对象，组方选药重视补益脾肾。

健脾益肾举陷汤是依据《内外伤辨惑论》《景岳全书》选用补中益气汤合左归丸加减方而来。方中重用黄芪，以大补中气，黄芪味甘微温，既益中气又补肺气；配伍党参、白术、甘草补气健脾；辅以当归以补血活血；佐以升麻，以升提下陷之中气；同时辅以熟地、山药、枣皮、菟丝子、枸杞子、杜仲、续断及鹿角胶共奏滋补肾元、填精补髓、强筋健骨之功效。当归养血补肝，与补肾之品相合，共补精血；配少量陈皮理气和胃，使诸药补而不滞；甘草调和诸药，诸药合用，补脾肾，壮筋骨，补气养血，气虚得补，气陷得升则痿病诸症自愈[11]。因此，本研究选取健脾益肾举陷汤治疗肝肾亏虚型重症肌无力，观察对比健脾益肾举陷汤的临床疗效。

健脾益肾举陷汤的源方补中益气汤可有效调节机体免疫功能，纠正异常免疫应答，促使机体内细胞活性增强，提升机体新陈代谢，升高气虚者外周血T细胞，提高自然杀伤细胞活性和血清免疫球蛋白G(IgG)水平[12-13]。方中重用黄芪能促进机体神经肌肉接头新生轴突的形成，增加突触小泡产生，解除重症肌无力病人神经-肌肉接头处传递功能障碍[14]。补气药党参所含党参总皂苷对细胞免疫、体液免疫和非特异性免疫的调节功能有增强作用；党参多糖作为天然免疫调节剂，能维持小鼠T细胞平衡；两种果胶型多糖RCAP-1和RCAP-2同样具有显著的免疫调节作用[15]。补血药当归所含多糖对致衰剂损坏大鼠胸腺结构与正常机能起到很好的防护作用[16]。所以，健脾益肾举陷汤可能同样具有以上调节机体免疫功能、纠正异常免疫应答功能的疗效，从而在重症肌无力的治疗中发挥作用。

本研究结果显示，治疗后，试验组临床相对记分疗效、中医证候积分及中医证候疗效总有效率均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；说明健脾益肾举陷汤联合常规西药治疗脾肾亏虚型重症肌无力是一种疗效明确的治疗手段。且两种治疗方案的不良事件发生率均较低。健脾益肾举陷汤联合常规西药治疗疗效显著，可能与其调理脾胃、提升阳气，增强免疫调节和胸腺保护作用有关。本研究不足之处在于未按病情严重程度分组比较，导致两组治疗前的病情严重程度基础评分存在偏差，致治疗前数据可比性欠佳。尚需进一步研究健脾益肾举陷汤治疗重症肌无力的药理作用机制，更好的发挥中医、中药优势。