蔗糖铁对心力衰竭合并铁缺乏病人铁代谢指标、运动耐量、心功能及生活质量的影响

刘 莹，王 莹，齐素霞，袁 莹

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种心脏病的严重和终末阶段，其发病率高、预后差，年病死率高达40%，已成为目前重大公共卫生问题[1-2]。近年来，CHF的治疗进展显著，但病人预后并未改善，再入院率仍较高，其中一个重要原因为CHF并发症引起的病情加重，因此，CHF并发症是临床治疗的主要靶点[3-4]。铁缺乏(iron deficiency，ID)是CHF的主要并发症之一，调查显示，42.5%的CHF病人伴有铁缺乏[5]。铁缺乏不仅影响血液携氧能力，而且阻碍细胞对氧的利用，甚至能通过分子信号传导通路，导致左心室肥厚及扩张、心肌纤维化，进一步加重CHF病情[6-7]。因此，针对CHF合并铁缺乏病人应积极开展补铁治疗。临床研究显示，补铁治疗能有效改善CHF合并铁缺乏病人心功能及生活质量[8-9]。本研究从铁代谢指标、运动耐量、心功能及生活质量等多方面探讨蔗糖铁在CHF合并铁缺乏病人治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取邢台市第三医院2017年2月—2019年8月收治的CHF合并铁缺乏病人114例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组57例。两组性别、年龄、体质指数(body mass index，BMI)、吸烟史、饮酒史、基础疾病等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[10]中CHF的诊断标准；②纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级[11]；③符合《铁缺乏症和缺铁性贫血诊治和预防多学科专家共识》[12]中铁缺乏的诊断标准；④对本研究治疗药物无禁忌；⑤无消化系统疾病；⑥自主能力良好，能配合完成研究；⑦签署知情同意书。排除标准：①血液系统疾病；②恶性肿瘤；③急诊需行手术治疗；④自身免疫性疾病；⑤严重感染性疾病；⑥严重肝、肾功能障碍；⑦需输血治疗；⑧有严重的原发性瓣膜病、心包疾病、限制性心肌病、肥厚型心肌病等。

1.3 研究方法 参照《心力衰竭合理用药指南》[13]，对照组给予β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、醛固酮拮抗剂、利尿剂、硝酸酯类药物、地高辛等治疗。观察组在对照组基础上给予蔗糖铁(山西普德药业有限公司生产，国药准字H20090367)治疗，首次静脉输注蔗糖铁1.0～2.5 mL，若无不良反应，根据血红蛋白水平调整剂量，每周给药1～3次，每次5～10 mL，铁蛋白(serum ferritin，SF)水平≥500 μg/L时改为每月1次，至SF水平≥800 μg/L或转铁蛋白饱和度(transferrin saturation，TSAT)≥45%，补铁暂停后次月复查，若再次出现铁缺乏则继续维持治疗，补铁时间为6个月。

1.4 观察指标 ①两组治疗前及治疗3个月、6个月后心功能分级。②两组治疗前及治疗3个月、6个月后心功能指标，包括左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左房内径(left atrial dimension，LAD)、室间隔厚度(interventricular septal thickness，IVST)、血清N末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平。采用彩色多普勒超声诊断仪测定LVEF、LAD、IVST，采集病人各时间段空腹静脉血5 mL，以3 500 r/min转速离心处理5 min，取血清置于-70 ℃冷藏室保存，采用免疫层析法检测血清NT-proBNP水平，试剂盒购自武汉佰奥达生物科技有限公司。③两组治疗前及治疗3个月、6个月后铁代谢指标，包括血清铁、SF、转铁蛋白(transferrin，TF)、TSAT、总铁结合力(total iron binding capacity，TIBC)。取血清标本，采用免疫比浊法测定血清铁、SF、TF、TIBC水平，试剂盒均购自浙江东方基因生物制品有限公司，TSAT=血清铁/(血清TF×1.25)。④两组治疗前及治疗3个月、6个月后运动耐量，包括6 min步行距离(6 minute walking test，6MWT)、最大运动心率、能量代谢当量(metabolicequivalent of energy，MET)、峰值耗氧量(maximal oxygen uptake，VO2max)。6MWT通过6 min步行试验获得，最大运动心率、MET通过运动平板试验获得，VO2max通过症状限制性最大极限运动心肺运动试验获得[14-16]。⑤两组治疗前及治疗3个月、6个月后生活质量。采用明尼苏达心力衰竭生活质量问卷调查表(Minnesota Living with Heart Failure Questionaire，MLHFQ)评估，包括身体领域、情绪领域及其他领域3个维度，共21个条目，每个条目计0～5分，总分为0～105分，分值越低提示生活质量越好[17]。⑥两组不良事件发生率，包括CHF恶化住院、心肌梗死、心绞痛、死亡。

2 结 果

2.1 两组病人治疗前后心功能分级比较 治疗前、治疗3个月后两组病人心功能分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗6个月后，观察组心功能分级优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组病人治疗前后心功能分级比较 单位：例(%)

2.2 两组病人治疗前后心功能指标比较 治疗3个月、6个月后，两组LVEF较治疗前升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；LAD、IVST、血清NT-proBNP水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组病人治疗前后心功能指标比较 ()

2.3 两组病人治疗前后铁代谢指标比较 治疗3个月、6个月后，观察组血清铁、SF、TSAT、TIBC均高于对照组，TF低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组病人治疗前后铁代谢指标比较 ()

2.4 两组运动耐量比较 治疗3个月、6个月后，两组6MWT、最大运动心率、MET、VO2max均较治疗前升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组运动耐量比较 ()

2.5 两组MLHFQ评分比较 治疗3个月、6个月后，两组身体领域、情绪领域、其他领域、总分较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表6。

表6 两组MLHFQ评分比较 () 单位：分

2.6 两组不良事件发生率比较 观察组CHF恶化住院率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组心肌梗死、心绞痛、死亡发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表7。

表7 两组不良事件发生率比较 单位：例(%)

3 讨 论

铁是人体必需的微量元素，主要以铁卟啉络合物(血红素)形式存在，在人体血红蛋白合成、心肌和骨骼肌的氧化代谢、免疫调节、蛋白质的转录以及氧的运输、贮存等生物化学反应中发挥重要作用，是维持生命的重要物质[18-19]。CHF病人心肌细胞的铁含量及转铁蛋白受体减少，铁的平衡状态出现紊乱，加之铁的摄入不足、心源性恶病质、胃肠道淤血致铁吸收障碍、体内铁流失、炎症反应等原因常伴发铁缺乏[20-21]。Drozd等[22]研究显示，铁缺乏可通过相关分子信号传导通路，导致心肌纤维化、左心室扩张或肥厚、心肌超微结构改变，促进心室重构，加重心功能损伤。甄子英等[23]研究指出，铁缺乏可导致血红蛋白生成障碍，CHF病人的心功能分级与血红蛋白水平关系密切，随着血红蛋白水平的降低，心功能分级也随之上升。2017年加拿大心血管协会心脏衰竭管理指南指出，无论是否伴有贫血，铁缺乏均可导致CHF病人活动耐量明显降低[24]。因此，CHF合并铁缺乏病人补铁治疗非常必要。

蔗糖铁为临床常用抗贫血药物，适用于口服铁剂效果不好而需要静脉铁剂治疗的病人[25]。王锦程[26]研究显示，蔗糖铁注射液较口服铁剂能明显改善炎症性肠病合并缺铁性贫血病人的贫血及缺铁情况，且安全性较高、病人耐受性好。本研究结果显示，CHF合并铁缺乏病人常规治疗基础上加用蔗糖铁，能明显提高血清铁、SF、TSAT、TIBC水平，降低血清TF水平，提示静脉注射蔗糖铁可明显改善CHF合并铁缺乏病人铁代谢，从而促进机体内铁平衡状态的恢复，增强心肌细胞能量代谢，促进心功能改善；加用蔗糖铁能进一步降低CHF合并铁缺乏病人心功能分级、LAD、IVST及血清NT-proBNP水平，提高LVEF，进一步证实蔗糖铁在改善CHF合并铁缺乏病人心功能方面具有良好效果[27-28]。临床研究表明，铁在氧的运输中发挥重要作用，铁缺乏可引起血液携氧和运氧能力下降，使细胞对氧的利用程度降低，机体出现运动耐量下降，CHF病人本身存在心功能降低导致的运动耐量减弱，合并铁缺乏后可进一步减弱心肌细胞、骨骼肌细胞的供氧，使机体组织缺氧程度加深、心率加快、心功能负荷加重、心功能下降，加重病人的疲乏、运动耐量下降等症状，影响活动能力及生活质量[29-30]。本研究结果显示，采用蔗糖铁治疗CHF合并铁缺乏病人，能显著提高MET、VO2max，提示蔗糖铁能有效补充机体内铁元素含量，改善血液携氧和运氧能力，增强机体对氧的利用程度，提高峰值氧耗，促进能量代谢改善，最终达到提高最大运动心率和6MWT的目的。运动耐量改善后，体乏无力、头晕、困倦等均改善，本研究结果显示，观察组治疗3个月、6个月后MLHFQ量表身体领域、情绪领域、其他领域、总分均低于对照组，提示蔗糖铁可改善病人生活质量。此外，蔗糖铁能明显降低CHF恶化住院率，可改善病人预后。

综上所述，蔗糖铁在改善CHF合并铁缺乏病人铁代谢方面效果显著，可改善心功能及机体运动耐量，从而提高病人生活质量，且能明显降低CHF恶化住院率，具有较好的临床应用价值。但本研究样本量较少、随访时间短，研究结果可能存在一定偏倚，仍需通过多中心、大样本研究加以证实。