老年功能性消化不良患者危险因素及诊治原则

王燕，张玉

复旦大学附属华山医院老年医学科，上海200040

老年人随着年龄的增长，机体功能逐渐减退，各种慢性疾病随之增多，其中消化不良给老年人的生活带来诸多困扰。消化不良是一组表现为餐后饱胀、早饱、上腹痛、上腹部烧灼感、嗳气及恶心呕吐等源于上腹部的症候群，分为器质性消化不良（organic dyspepsia, OD）和功能性消化不良（functional dyspepsia, FD）。OD 的病因主要包括消化性溃疡、胃食管反流病、胰腺或胆道疾病、消化道肿瘤及全身系统性疾病等。当检查未发现器质性异常时，则可诊断为FD。根据2016年发布的罗马IV 标准[1]，FD 分为餐后窘迫综合征（postprandial distress syndrome, PDS）和上腹痛综合征（epigastric pain syndrome, EPS），二者的表现可重叠，其中PDS 亚型的患病率最高（61%）[2]。老年人由于多病共存、多重用药现象严重以及消化道肿瘤等器质性疾病高发等因素，消化不良的发病率较高，而FD 的诊治更具挑战性，需警惕由于潜在的器质性疾病所致的OD。本文将从流行病学、相关危险因素及诊治原则等方面对老年人FD 进行综述。

1 FD 的流行病学特点

全球消化不良的Meta 分析显示，未经检查的消化不良总患病率约为20.8%，因地域、种族及诊断标准不同患病率有所差异。女性、吸烟者、非甾体抗炎药使用者和幽门螺杆菌（helicobacter pylori,）感染个体的患病率更高[3]。2018年，在美国、加拿大和英国进行的大型横断面调查发现，约10%的成人符合罗马IV 型FD 的诊断标准。不同地区及年龄段消化不良的患病率有所不同，但亚型分布相似，约61%的患者为PDS，18%的患者为EPS，21%的患者既存在PDS 又存在EPS 亚型[2]。亚洲地区年龄较大的消化不良患者比年轻人更容易发生OD[4]。老年人消化不良的病因研究显示，445 例老年消化不良患者经上消化道内镜检查发现，FD 占36.2%、OD 占63.8%（其中食管炎25.4%、十二指肠溃疡15.7%、糜烂性胃炎11.2%、胃溃疡9.9%和胃癌1.6%）[5]。

2 老年人FD 的危险因素

2.1 胃肠动力异常 胃肠动力障碍是FD 的主要发病机制，约40%的FD 患者胃排空延缓[6]。老年人因胃肠功能衰退，胃肌电图测定胃电波幅较青年人降低，基本胃电节律紊乱发生率多于青年人。此外，老年人肠神经元数量减少，间质细胞丢失，肠肌间神经丛受损。多方面因素致使老年人胃肠动力异常，近端胃适应性舒张功能受损，顺应性下降，出现消化不良症状，其中PDS 亚型较为突出[7]。

2.2 精神心理因素 精神心理疾病是FD 中PDS 亚型的重要危险因素[8]。老年人因各种生理功能减退、社会地位改变、家庭人际关系及多种慢性疾病等影响，精神心理障碍者明显增多。研究显示，焦虑症患者在未来10年内患FD 的风险增加7.6 倍[8]。而为期12年的前瞻性研究发现，精神心理因素和胃肠功能紊乱存在双向作用[9]，具体机制尚待证实。

2.3 消化酶分泌不足 消化酶包括胃蛋白酶和胰酶等，其中胰腺外分泌功能不全（exocrine pancreatic insufficiency, EPI）是老年人消化酶分泌不足的重要影响因素。EPI 的发生率随着年龄的增长而显著增加，老年人EPI 的发生率高达21.6%[10]。胰腺在人体衰老过程中可出现体积缩小、质量减轻、质地变硬和胰管扩张等一般形态变化，胰腺纤维化在老年人中也明显增多[11]。Bülow 等[12]使用促胰液素增强磁共振胰胆管成像发现，与年轻组相比，老年组的胰液平均分泌量下降了约30%。在没有胰腺疾病的消化不良患者中测定粪便弹性蛋白酶-1（fecal elastase-1, FE-1）含量，结果显示在70岁以上的老年人中，10%的消化不良患者FE-1 水平低于200 g/g，甚至有5%的患者FE-1 的水平低于100 g/g[13]。上述研究表明老年人消化不良患病风险增加与胰腺储备外分泌功能降低相关，这也为胰酶在老年消化不良治疗中的临床应用提供了理论依据。

2.5 多重用药现象严重70%的老年人同时患有2 种以上的慢性病，且免疫力低下常诱发感染，多数老年人长期口服多种药物用于治疗或预防疾病[15]。高龄和药物暴露时间较长的患者发生胃肠道疾病的风险显著增加，47.4%的胃肠道不良反应表现为消化不良[16]。且感染会增加药物的消化道不良反应[17]。根除或使用质子泵抑制剂（proton pump inhibitor, PPI）可能有助于减轻老年人长期口服多种药物相关的消化不良。

3 老年人FD 的诊疗方案

老年人FD 诊治原则包括：（1）老年人FD 诊断参考罗马IV 标准[1]；（2）老年FD 患者感染需评估后制订个体化治疗方案根除；（3）根据PDS 和EPS 2 种亚型分别予促动力和抑酸治疗，EPS 亚型患者必要时可两者联合治疗，此为FD 的一线治疗方案；（4）三环类抗抑郁药及抗精神病类药物可用作治疗FD 的二线药物；（5）国内专家共识[18]提出消化酶制剂治疗可增强疗效；（6）经验性治疗的时间一般为2～4 周，无效者应行进一步检查，排除器质性疾病或调整治疗方案。见表1 和图1、2。

3.1 首选内镜检查 老年消化不良病因复杂，胃镜检查仍为老年人消化不良病因检测的首选方法，能尽早检查识别消化性溃疡或肿瘤等器质性疾病[19]。但老年患者内镜检查的耐受力差、风险高，因此检查前需综合评估。其他辅助检查包括腹部影像学检查（超声、CT 和MRI 等）、消化系统肿瘤标志物及检测等。对疑似消化系统以外其他疾病引起的消化不良患者，结合临床资料选择相应的检查以明确病因。

3.3 PDS 亚型为主首选促动力药 在促动力药疗效分析上，Yang 等[21]认为甲氧氯普胺、曲美布汀、莫沙必利和多潘立酮对FD 的疗效优于伊托必利和阿替酰胺。但因甲氧氯普胺可引起锥体外系症状，而多潘立酮可诱发室性心律失常，因此老年人应避免使用这2 种促动力药。建议优先使用莫沙必利和曲美布汀来缓解FD 症状。此外，Du 等[22]验证了新一代促动力药西尼必利可安全有效地改善轻中度PDS。

3.4 EPS 亚型为主首选抑酸药 常见抑酸药有PPI 及H2受体拮抗剂（H2-receptor antagonists, H2RA）。Meta 分析表明，奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑治疗消化不良的效果均优于安慰剂组[23]。Majewski 等[24]则证实艾司奥美拉唑的治疗效果亦优于安慰剂组。考虑到老年人合并用药的安全性，应首选泮托拉唑与雷贝拉唑。而H2RA 治疗FD 的疗效相对较弱，目前存在争议，不建议将H2RA 药物作为老年人FD 的首选治疗。

3.5 抗抑郁药及抗精神病类药物 当患者存在精神心理疾病时，可考虑三环类抗抑郁药及抗精神病类药物。Lacy 等[25]与Cheong 等[26]分别证明了三环类抗抑郁药阿米替林与小剂量的丙咪嗪对FD 有效。作用于5-羟色胺受体的抗抑郁药物米氮平也可缓解FD 症状，但该药有导致体重增加的不良反应，老年肥胖患者慎用[27]。张羽博等[28]通过Meta 分析发现，黛力新联合常规消化道药物治疗FD 的有效率高于未联合使用黛力新组和安慰剂组。但上述药物用于治疗老年FD 患者时，均应同时考虑药物所致的胃肠道不良反应。

3.6 消化酶 FD 与EPI 之间显著相关，消化酶用于治疗FD逐渐备受重视。研究已证实消化酶制剂治疗消化不良是有效且安全的，可作为未经检查的消化不良患者一线治疗方法[29]。研究显示，米曲菌胰酶与莫沙比利的疗效相当，且米曲菌胰酶组复发率低于莫沙比利组，而2 种药物联合治疗的效果优于任何一种单药治疗[30]。目前国内临床常用的消化酶制剂包括米曲菌胰酶片、多酶片、胰酶肠溶胶囊、复方消化酶胶囊和复方阿嗪米特肠溶片等，不同消化酶各有其特点。其中胰酶肠溶胶囊是一种胰酶替代剂，脂肪酶、淀粉酶和蛋白酶的含量均较高，尤其适用于胰腺疾病相关OD。复方消化酶胶囊具有独特的剂型设计，可于胃底、胃窦及十二指肠3 个部位崩解释放并发挥作用，该制剂含有熊去氧胆酸，因此还有一定的促进胆汁、胰液分泌作用。复方阿嗪米特肠溶片不仅含有胰酶，还含有阿嗪米特和二甲硅油，具有补充多种消化酶、促进胆汁分泌及减少肠腔气体等多重作用。消化酶的不同特点，为临床医师个体化治疗老年人消化不良提供了合理选择。

图2 老年人消化不良治疗流程[18]

3.7 中医药治疗 中医药治疗消化不良有着悠久的历史。消化不良的中医病机为脾虚气滞，健脾为治疗要旨。其中香砂六君子汤是以健脾为主的经典方剂，大量临床研究验证了该方对FD，尤其是餐后腹胀和早饱患者的有效性和安全性，为临床医师治疗PDS 提供了新的选择[31]。

4 小结

近年来的研究表明老年人FD 随着年龄增长持续升高。老年人胃肠道和胰腺等脏器功能的衰退、多种慢性疾病、多重用药、感染率的增加以及精神心理因素与胃肠功能紊乱的交互作用等，都是老年人FD 的相关危险因素。因此，在老年人中行胃镜等相关检查，并结合临床资料排除上消化道器质性疾病尤为重要。治疗上需充分考虑药物的相互作用及不良反应，谨慎合理选择治疗方案，以获得更好的临床效果。