高龄糖尿病患者健康管理的研究进展

董佩燕，胡绣华，封红伟

复旦大学附属中山医院吴淞医院妇科，上海200490

糖尿病指由血糖调节系统功能障碍引起的一组疾病，作为我国乃至全世界最常见的慢性疾病之一。据2017年国际糖尿病联合会统计，全世界有4.25 亿人罹患糖尿病，其中约400 万人死亡[1]。糖尿病主要分为1 型糖尿病、2 型糖尿病和妊娠期糖尿病，其中，2 型糖尿病约占糖尿病确诊病例90%以上[2]。如若不及时干预易出现相关并发症，导致致残率与致死率上升，给家庭与社会带来严重负担。

任何一种糖尿病都需要及时诊断，良好的健康管理方式和持续医疗护理方式，以达到防止急性并发症(如酮症酸中毒) 和减少长期并发症(如肾病、视网膜病变、糖尿病足、心血管疾病或中风) 风险的目的。既往研究表明，控制稳定的血糖、血压与血脂可显著降低急慢性糖尿病并发症的发生和发展[3]。

国内外已形成了规范化的长期治疗方案，大部分糖尿病患者血糖、血压与血脂均能得以控制[4]。但糖尿病患者需终生服药治疗，长此以往易造成药物不良反应和耐药性，同时老年患者往往欠缺药物自我管理的能力。因此，需要及时采取一系列健康管理措施，以降低老年糖尿病发病率和服药率。高龄糖尿病患者作为主要患病人群，受教育程度、传统观念、自我效能感、经济因素和社会支持等因素影响，导致高龄糖尿病患者健康管理能力明显低于中青年人群，因此提高糖尿病健康管理应纳入基本公共卫生服务管理的服务范围[5]。

目前，国内外相关报道多以自我健康管理、家庭参与式健康管理及社区医院管理作为主要健康管理方式。但目前国内外尚未有文献对自我-家庭-社区医院健康管理方式进行相关总结。另外，随着信息化不断加速，手机应用程序广泛运用于糖尿病健康管理中。因此本课题小组从此角度出发，综合上述所提及健康管理方式，可为日后高龄糖尿病健康管理方式提供参考依据，见表1。

表 高龄糖尿病患者健康管理的研究

1 高龄糖尿病患者自我管理方式

自我管理方式是糖尿病的重要管理方式组成部分，主要指患者自主且积极的参与健康食谱制定、定期坚持锻炼、定期血糖监测、胰岛素剂量调整及控制疾病发作等一系列计划[6]。目前，中国的糖尿病教育形式侧重于以启发性的方式对患者进行糖尿病相关并发症的教育，这使得糖尿病患者的自我管理教育在执行和维持方面存在一定难度。因此，部分国外学者采用更具有创新性、有效性及持续性的自我管理方式以提高高龄糖尿病患者血糖控制意识，以控制并发症的发生和发展。

动机性访谈是一种以患者为中心的方法，通过帮助患者探索和解决他们对改变行为的矛盾心理来促进行为改变。动机性访谈的目标是探索患者对行为改变的矛盾心理，患者更有可能在期望的方向上改变行为。动机性访谈基于以下原则：改变的动机是一种状态，而不是一种个人特征，它可能会随着时间和情况的变化而波动，并可能受到特定方向的影响而改变，解决这种矛盾的改变是病人的任务。目前，Dogru 等[8]采用动机性访谈后可有效提高高龄糖尿病患者自我管理能力，从而可有效制定饮食计划、减轻体质量、降低糖化血红蛋白水平和提高生活质量。从中可看出采用动机访谈可根据高龄糖尿病患者的自我健康管理需求提供有针对性的健康访谈，以提高患者的自我管理意识，促进正确的糖尿病管理相关健康行为。

问题解决疗法是一种干预行为改变的方法，需要一系列的认知操作，当达到目标的方法不明显时，用来弄清楚该做什么。问题解决疗法的目标是促进行为改变，旨在促进积极情绪反应，减少消极情绪反应。问题解决疗法教会病人一步一步地解决生活中的问题，通常分为2 个主要部分：将解决问题的取向应用到生活中，以及使用解决问题的技能。问题解决疗法一直是糖尿病教育和护理干预中经常使用的组成部分，通常是糖尿病自我管理干预的一个组成部分[9]。且问题解决疗法已被公认为糖尿病自我管理的重要过程、干预方式和技能。

Zheng 等[10]通过制定一个全面的、互动的、包含理论类和实践类相联系的自我管理行为方案以管理高龄糖尿病患者。其中，理论类自我管理阐述了糖尿病的基本知识和自我管理策略的具体细节，如饮食指导、锻炼指导、低血糖治疗知识、足部护理、药物和血糖监测。实践类自我管理主要根据美国糖尿病协会所制定的高龄糖尿病管理技术，主要包括糖尿病饮食计划中的定义和应用，并辅以食物模拟模型的展示一对一的营养指导及根据心肺运动试验结果和感知运动强度的Borg 量表为每位患者制定个性化运动处方等。治疗后采用SDSCA（饮食行为、运动、服药依从性、血糖监测和足部护理5 个项目）、空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血红蛋白检测等评估自我管理效能。结果显示可通过理论类和实践类相联系的自我管理行为可有效提高2 型糖尿病患者自我管理能力、减轻心理困扰和优化血糖控制水平。

随着信息化进程不断加快，部分学者提出结合智能健康手机应用程序和数字干预措施，这一低成本的干预方式已成为糖尿病自我管理主要方式之一。目前，糖尿病应用程序的一个共同特点主要包括自我监测血糖水平、血压、身体活动、体质量、药物摄入和食物摄入等。因此，通过智能手机应用程序，可更好的提高糖尿病自我管理能力和对血糖控制。据国外相关统计，虽糖尿病相关手机应用程序的数量大幅增加，但限于高龄糖尿病患者具体情况，还未在此类人群中广泛使用[11]。

2 高龄糖尿病患者家庭参与式健康管理方式

由于糖尿病作为常见慢性疾病，需长期控制饮食、适当锻炼与规范用药，导致难以针对性预防，导致病情反复，血糖等指标难以控制。因此，需长期对糖尿病患者进行正确的管理。目前，尽管自我管理方式已广泛应用于糖尿病管理中，但传统的糖尿病管理侧重于个人行为的改变。由于高龄患者自我主义较强，导致传统自我管理往往效果不佳。因此，家庭参与式管理方式是往往是自我管理的延续和补充，可提供有效管理。

Hu 等[12]认为在糖尿病健康管理中家庭参与式是控制血糖的重要干预措施。对高龄糖尿病患者来说，社会支持(包括同伴和家庭参与) 重点是增加糖尿病知识，克服自我管理的障碍，通过家庭支持和自我效能的发展促进行为的改变，从而可有效改善自我效能和更好的自我管理。因此，高龄糖尿病通过以家庭为基础的自我管理干预后，可利于改善低密度脂蛋白(LDL) 和总胆固醇、糖化血红蛋白及血糖控制、提高糖尿病知识水平。因此，Hu 等建立2 次家庭培训和8 周小组培训。在2 次家庭会议上，对家属进行基本知识、干预形式和对患者日常要求的培训。在8 次小组培训上，对糖尿病概论、运动和食物、健康饮食、血糖水平和血糖仪、糖尿病药物、应对策略、问题解决和行动计划等方面进行培训。同时培训过程中使用研讨会讨论、教育挂图、游戏、录像带、视觉辅助工具(图片日志表、图片饮食书)、示范和自我监测示范等方式。干预后高龄糖尿病患者自我效能感、自我管理能力、结果预期及糖尿病知识得以明显提高。因此通过家属参与健康管理可对患者进行持续性的监督和宣教, 促使患者进一步了解糖尿病相关知识, 利于提高配合行为, 最终使患者的生活习惯朝向正确方向变化。

同伴教育作为近年来较为新颖的干预方法之一，主要根据患者识字、动机和社交能力在糖尿病群体成员中选择同伴教育者。每一位同伴教育者都需接受由医生、护士和有经验的同伴教育者的糖尿病基本知识、监测和治疗的培训。Rao 等[13]对4 210 名患者进行观察，发现通过同伴教育可帮助患者有效控制血糖。此外，Rao 主要将同伴教育运用于低收入国家取得了显著的疗效，且具有安全性及廉价性。从而，可为我国部分欠发达地区的高龄糖尿病综合管理的提供有效参考。

Burner 等[14]通过基于移动短消息服务以增加家属成员相关糖尿病知识及对患者的干预措施，从而增加了家属参与式健康管理的专业性，不仅可控制T2DM 患者的血糖，还可降低医疗成本和医疗资源差距。

3 高龄糖尿病患者医院健康管理方式

自2009年以来，我国将糖尿病病例管理纳入基本公共卫生服务，并制定了相应的管理服务规范，要求高龄糖尿病患者均可享受到所在社区卫生服务中心的糖尿病管理。因此，社区卫生服务中心为城乡居民提供免费的糖尿病筛查、随访、健康教育、健康检查和疾病分类干预。《中国T2D 防治指南(2018 版)》（参考文献来源）建议社区糖尿病管理团队成员应由全科医生、护士、营养师、康复人员和患者组成。然而，随着我国慢性疾病发病率的增加，导致全科医生的严重短缺和分布不均。此外，我国糖尿病健康管理方式由医生领导的团队管理为主要形式，注重疾病的诊断和治疗，但缺乏家庭探望、电话随访和健康教育等一系列管理方式，往往导致糖尿病管理效果不佳。

随着近年来医疗观念逐渐转变，部分社区卫生服务机构逐渐从全科医生主导的管理向护士主导的团队管理转变。此方法研究概念模型基于Wagner 于1999年推出的慢病护理模式。此模式被认为是提高糖尿病护理质量的有效框架，护士主导的团队管理干预的设计和计划是与患者、专科医生、社区医生、护士、营养师和家属协商干预的内容、频率和时间表的基础上进行的[15]。Guo 等[16]组成相关团队由社区护士、社区医生、1 名临床护理专家、3 名糖尿病专家、1 名营养学家和护理研究生组成。干预前，对团队人员进行相关培训，培训内容包括糖尿病专业知识、饮食、运动知识、随访技巧、健康教育及沟通技能等。干预后显示护士主导的团队管理地实施可以显著提高社区糖尿病患者的自我管理能力，可提高患者的糖尿病相关知识水平和疾病护理意识，克服自我管理过程中的各种障碍，从而有效降低糖化血红蛋白水平。

随着信息通信、人工智能等技术的不断发展，先进的手机应用程序技术已逐渐运用于医疗卫生管理中。与传统管理策略相比，现代化管理措施具有远程通信、持续监测、覆盖范围广、自给自足等诸多优势。但欠缺的关于糖尿病健康管理与信息通信技术结合的机制，仍然缺乏权威的指导和应用规划。自2015年以来，中国提出“互联网+”战略，有力推动了移动医疗技术的发展。建立分级诊疗制度，是现阶段合理配置医疗资源、平衡基本医疗卫生服务的重要举措，是促进医疗卫生事业长远发展的关键。中国各省市亦因地制宜，推进分级诊疗工作，建立理想的分级诊疗政策体系，构建符合中国国情的分级诊疗体系。试点领域以慢性病为重点，开展高血压、糖尿病分级诊疗。Liang 等[17]通过构建互联网+分级诊疗策略对高龄糖尿病患者的血糖等生理指标、血糖监测依从性、饮食控制依从性和运动依从性等管理指标进行观察，结果显示糖尿病健康管理新策略可改善生活方式，改善生理指标，降低并发症发生率，形成良性循环。这对糖尿病患者的整个生命周期的健康管理具有积极的影响，值得进一步推广。

4 小结

综上，目前高龄糖尿病健康管理方式已形成以自我-家庭-医院为中心的多层级、多维化的健康管理方式，可全方位为高龄糖尿病患者提供健康管理，建立正确的健康饮食计划、生活方式及运动锻炼的方式，从而利于患者提高控制血糖的能力。但目前有关文献报道仅为单一的自我、家庭或医院健康管理方式，导致管理效果欠佳，因此，在日后临床实践中应为高龄糖尿病患者设计一套自我-家庭-医院完整的健康管理方式[18]。另外，随着互联网信息化在高龄糖尿病健康管理中逐渐应用，部分研究已证实了其在临床中的疗效。但限于高龄患者受教育程度较低、接受新事物较慢等因素，导致使用率偏低。因此，下一步工作中应加强高龄患者对互联网使用的指导，以期提高血糖控制效率。