家庭医生-专家“双签约”模式在社区老年慢病患者管理中的应用

宋建玲，饶志伟，韩魁，叶征，周文佳，陈辉

上海市普陀区长风街道长风社区卫生服务中心全科团队，上海200062

当前在临床上，慢性疾病的发病率逐渐的升高，在老年人群体中慢性病的发病率高居不下，不仅与患者的年龄有关，也与身体因素、环境因素等有关。近几年老龄化进程的加快，使得老年慢性病问题日渐突出，成为社会关注的问题，在一个社区中老年慢病患者越来越多，各种慢病对患者的身心造成较大的危害和影响，在饱受身体折磨的同时，也影响着心理健康[1-2]。有调查显示在社区老年人中，不良情绪和心理发生率较高，对患者的身心健康产生的影响较大，关爱老年人，关爱生活，需要从关爱老年人身心健康开始[3]。慢病患者焦虑抑郁这一心理状况对慢病的治疗造成了影响[4]。

当前产生的一种慢病管理模式，就是针对慢性病患者以及其存在的发病风险因素进行定期的检测评估、连续的监测等，评估与综合干预管理的医学行为及过程[5]。而社区全科医师在慢病合并焦虑抑郁患者的诊疗中扮演着重要的角色。全科医师在社区患者的诊疗中，不仅需要关注患者的身体健康，还需要关注其心理健康，从健康生活方式、心理指导、药物治疗等方面入手，为患者提供全面的干预指导，帮助稳定患者情绪，提高配合度，促进生活质量的提高。因此，如何有效提高老年慢病管理效果，改善老年患者焦虑抑郁状态，已经成为目前慢病管理的研究热点。本文探索家庭医生-专家“双签约”[6]管理模式在老年慢病患者管理中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象从慢病管理系统中选取2019年5月-2020年3月在长风社区卫生服务中心管理的老年慢病患者，随机抽取120 例老年慢病患者，患者的慢性类型有高血压、2 型糖尿病、高血压合并糖尿病，按照病种、性别、年龄进行编号，随机分为对照组和观察组，每组各60 例。所有患者年龄61～83 岁，平均（73.9±8.6）岁，其中男性52 例，女性68 例；对照组年龄62～82 岁，平均（74.3±8.1）岁，其中男性27 例，女性33 例；观察组年龄61～83 岁，平均（73.7±8.9）岁，其中男性25 例，女性35 例。

1.2 病例选择 入选标准：（1）符合入选患者慢性疾病的相关诊断标准；高血压符合《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2017 版) 诊治要点》[6]，糖尿病符合《中国2 型糖尿病防治指南(2017年版)》[7]。（2）精神状态、语言沟通能力正常；（3）知情且自愿参与。排除标准：（1）非本组研究中慢性者；（2）心肝肾功能不全者；（3）精神异常、语言障碍者。（4）不能理解配合。

1.3 研究方法 对照组完成“1+1+1”签约，然后对本组的患者试试常规的慢病管理模式，根据患者的情况，为其建立健康档案，定期随访并为患者宣讲疾病的相关知识等。

观察组完成家庭医生-专家“双签约”，给予专家指导下的分层慢病管理干预。具体如下：按照生命周期理论[8]，将本组的患者作为被管理者并对其进行自制的问卷调查，根据调查的结果将患者分为4 种类型，然后对其进行分层慢性管理干预。患者划分的4 种类型，及管理干预方法分别为：L1 型：缺乏慢病知识，且治疗信心、自我管理能力差，对其需要进行明确的管理干预，并帮助患者制定治疗目标，加强指导和监督；L2 型：治疗信心较高，慢病知识、自我管理能力差，该类型的患者需要对其进行监督，并对其进行积极的引导，帮助提升自我管理能力和疾病认知；L3型：慢病知识、自我管理能力较好，但是缺乏治疗信心，该类型的患者会存在明显的焦虑抑郁等不良心理状态，所以需要对该类患者进行积极的心理疏导，给与患者更多的关心、鼓励、支持；L4 型：慢病知识、治疗信心、自我管理能力均较好，该类型的患者在治疗中给与其充分的信任，并对其进行鼓励和赞扬，并定期进行随访，观察记录其治疗效果等。

针对本次研究中的所有患者均进行为期6 个月的慢性管理干预，在此期间，对患者的疾病控制情况等进行详细的观察记录。

1.4 观察指标

1.4.1 血糖控制率 所有糖尿病患者干预前后，以公式[8]：血糖控制率=最近1 次随访血糖记录达标例数/总例数×100%。

1.4.2 血压控制率 血压的控制率采用的公式[9]：血压控制率=最近 1 次随访血压记录达标例数/总例数×100%。

1.4.3 患者满意度 以问卷形式进行调查，总分100 分，0 分代表极不满意，100 分代表极满意，以公式：满意度=≥60 分的例数/总例数×100%。

1.4.4 焦虑抑郁状况 所有患者干预前后，采用焦虑SAS 自评量表、抑郁SDS 自评量表评分。其中分值越高, 表示负性情绪越严重。对于此类患者，应积极联系上级医院，或建议转入专科干预。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 软件对数据进行统计学分析，计数资料以例和百分率表示，2 组比较采用2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，2 组之间的比较采用 检验。以＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者基本资料比较 比较2 组患者性别、年龄、疾病构成、收缩压、舒张压及血糖，2 组间差异无统计学意义（0.05）。见表1。

表1 2 组患者基本资料比较

2.2 2 组患者分层情况 通过自制的问卷调查，观察组中：L1 型12 例，L2 型19 例，L3 型17 例，L4 型12例；对照组中，L1 型14 例，L2 型16 例，L3 型15例，L4 型15 例。

2.3 2 组患者干预后血压控制率、血糖控制率及患者满意度比较2 组患者在干预前血压、血糖无差异，观察组患者干预后的血压控制率、血糖控制率及患者满意度均高于对照组患者，差异有统计学意义（＜0.05）。见表2。

表2 2 组患者血压控制率、血糖控制率及患者满意度比较

2.4 SAS、SDS 评分比较 2 组患者干预前，焦虑、抑郁评分，＞0.05，差异无统计学意义，经过干预后，2 组患者焦虑、抑郁评分均低于干预前，差异有统计学意义（0.01），其中，观察组患者SAS、SDS 评分低于对照组患者，且0.01，差异有统计学意义。见表3。

表3 2 组患者干预前后SAS、SDS 评分比较（±s）

表3 2 组患者干预前后SAS、SDS 评分比较（±s）

组别 SAS 评分干预前 干预后 差数images/BZ_213_1269_2403_1291_2427.pngSDS 评分干预前 干预后 差数images/BZ_213_2144_2403_2166_2427.png观察组（ =60）对照组（ =60）images/BZ_213_242_2622_264_2646.png51.72±5.62 52.81±5.14 1.109 0.270 32.54±3.62 35.41±4.66 3.767 0.000 19.18±6.20 17.39±6.08 22.224 19.426 0.000 0.000 48.67±5.13 50.08±4.17 1.652 0.101 30.11±5.03 32.51±3.92 2.915 0.004 18.56±5.89 17.58±5.45 20.010 23.780 0.000 0.000

3 讨论

家庭医生-专家“双签约”服务模式是由家庭医生在专家指导下对签约居民进行全科医疗和健康管理。本研究是在专家指导下，将慢病患者进行分层，按照社区对慢性疾病知识的掌握了解情况、对治疗的信心程度以及患者自身的管理能力，将其分为四种管理类型，然后展开，有针对性的进行干预和管理。

在本研究中，采用家庭医生-专家“双签约”模式进行慢病管理的观察组患者与对照组比较，其血糖控制率、血压控制率得到了提高。家庭医生-专家“双签约”模式是根据患者的特征进行分层，然后针对每层的患者采用针对性、有效性的治疗、管理措施，同时针对患者治疗中遇到的问题进行解决和指导。常规的慢病管理强调的是慢病知识的普及和随访、指导的频率，但是该模式缺少对患者个体差异性的分析。本研究在结对专家的指导下，对患者进行分层划分，对患者进行有针对性、个体化的慢病管理干预，可显著提高患者血糖控制率、血压控制率。

本研究发现，家庭医生-专家“双签约”慢病管理的观察组患者，其患者满意度高于对照组。常规的慢病管理只对患者病情做出评价，并根据病情进行指导和监督、管理，未能对患者进行分层和针对性干预。而采用家庭医生-专家“双签约”模式进行慢病管理，可让患者在社区中取得有效的专业指导和管理服务，进而帮助提升患者的满意度，也促进医患关系的改进。

表4 2 组患者干预前后SAS、SDS 评分比较（±s）

表4 2 组患者干预前后SAS、SDS 评分比较（±s）

分组 SAS 评分干预前 干预后images/BZ_213_1229_2872_1252_2895.pngSDS 评分干预前 干预后images/BZ_213_2105_2872_2127_2895.png观察组（ =60）对照组（ =60）images/BZ_213_242_3091_264_3114.png51.72±5.62 52.81±5.14 1.109 0.270 32.54±3.62 35.41±4.66 3.767 0.000 22.224 19.426 0.000 0.000 48.67±5.13 50.08±4.17 1.652 0.101 30.11±5.03 32.51±3.92 2.915 0.004 20.010 23.780 0.000 0.000

采用家庭医生-专家“双签约”慢病管理的观察组患者，其心理状态焦虑、抑郁情况有所改善，也进一步的说明，患者的不良情绪得到缓解，心态得到调整。社区中患有慢病的患者由于疾病的困扰，往往存在一定的心理压力。虽然常规的慢病管理对患者的心理状态有所关注，但是缺乏个体化分析，在实施过程中，往往效果不甚明显[10-12]。在本研究中，针对患者进行层次的划分，然后针对不同层次程度的患者采用不同的管理干预，便于个体化和针对性的干预全面实施，帮助患者了解慢性疾病知识，为患者介绍治疗方法，指导患者改善不良生活习惯、饮食习惯、运动习惯等，对患者进行不良心理疏导，给与患者关心、支持、鼓励和监督，帮助提升患者的自我管理能力，提高患者的配合度，增加患者的自信心，进而促进治疗效果的提升，缓解了焦虑、抑郁状况。因此，家庭医生-专家“双签约”模式的分层管理模式效果是显著的。