光学相干断层成像术指导弥漫性支架内再狭窄经皮冠状动脉介入术1例

谭亚军，耿召华，晋 军

(1.重庆北部宽仁医院，重庆 401120；2.陆军军医大学第二附属医院，重庆 400037)

冠状动脉内膜经皮冠状动脉介入术(PCI)后支架内再狭窄(ISR)治疗处理措施较多，目前PCI后再狭窄临床上因多种原因无法预先准确评估病变程度，尤其是ISR的情况下内膜纤维帽的具体情况无法准确获得，采用光学相干断层成像术(OCT)指导弥漫性ISR行PCI具有积极的临床意义。该病例冠状动脉造影提示前降支中度弥漫性狭窄，旋支中远段狭窄，支架内无狭窄，右冠支架内弥漫性再狭窄，球囊无法充分扩张狭窄病变，却可能导致严重并发症出现，因此我们选择右冠处理结合OCT技术，采用球囊扩张处理，最后成功植入支架，术后患者恢复良好。现报道如下。

1 临床资料

患者，男，59岁，发作性胸闷、心悸1年余。1年前无明显诱因出现胸闷、伴心前区压榨感、心悸、气促、头晕、乏力，无明显胸痛，持续约2 min后缓解，其后症状反复发作，未予以重视。1个月前，患者自觉症状加重，遂于2017年5月11日心内介入因右冠近端以远完全闭塞，前向血流TIMI 0级，于中段和近端植入2枚支架。既往无特殊不适，否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。2019年3月1日因旋支中段完全闭塞植入1枚支架，右冠CAG示：近端原支架开口狭窄90%，中段原支架内弥漫性狭窄60%～80%，远段狭窄85%，前向血流TIMI 3级；术后院外坚持口服药物治疗。1个月前患者自觉胸闷不适加重，伴肩背部放射性疼痛，持续半分钟至1 min可缓解，随即入院查体。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，全身浅表淋巴结无肿大，叩诊清音，呼吸规整，双肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。入院辅助检查：胸部正侧位片示双肺纹理增多，双肺未见实质性病变。心率89 次/分，血压118/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，体重指数24.34 kg/m2。心电图：1.窦性心律；2.P波Ⅰ、Ⅱ导联直立，PaVR导联倒置；3.V5-V6T波低平。腹部彩超：脂肪肝；肝、胆、脾、双肾未见异常。心脏彩超：1.各腔室大小正常；2.室间隔增厚；3.左室舒张功能减退；4.左心室射血分数63%。实验室检查：甘油三酯4.53 mmol/L，总胆固醇 3.4 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 2.04 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.82 mmol/L。血常规、肝肾功能、心肌酶谱、凝血功能、大小便常规未见异常。冠状动脉造影及OCT检查(桡动脉路径)示：左主干末端-前降支近段弥漫性粥样硬化病变伴狭窄，最狭窄70%(图1A)；回旋支可见支架影，支架内未见明显狭窄，远段可见局限性斑块并狭窄约55%，前向血流TIMI 3级(图1B)。右冠近段原支架开口至后三叉可见弥漫性病变，支架近端开口狭窄90%，中段支架内最狭窄约95%，左室后支近段狭窄约80%，前向血流TIMI 2级(图1C)。患者及家属同意介入手术，签字并愿意承担相关手术风险。

PCI手术过程：首先，处理罪犯血管——右冠狭窄病变：6F JR3.5 Guiding，反复尝试BMW 0.014导丝、Pilot50导丝、ASAHI sion导丝均未能右冠中段狭窄处，送入Fielder XT 0.014 PTCA导丝，沿导丝微导管加强支撑，多次尝试通过狭窄病变到达锐缘支远端；换用Finecross MC+XT送入左室后支；随后送入OCT探头，OCT检查所见(图2A～D)。由OCT可见支架腔内纤维帽严重增厚，肌化血栓可能，断面可见多腔隙；远端狭窄病变未影响血流，根据OCT图像上分支发出的位置判定为真腔，决定使用2.5 mm×15.0 mm 球囊分别以12 atm×3 s、14 atm×3 s、16 atm×3 s由远及近扩张狭窄病变做预处理，后送入OCT探头可见(图2E)。

A.LAO+CRA左冠脉造影;B.AP+CAU左冠脉造影;C.AP+CRA右冠脉造影。

图1 冠状动脉造影结果

A.右冠造影后原支架影；B.右冠C2弯瘤样扩张；C.原支架间隙(两支架未连接)；D.导丝通过后分段OCT腔内影像；E.球囊预扩张后分段OCT腔内影像。

图2 OCT检查结果

其次，结合预扩张后OCT冠状动脉内影像，先后送入3.5 mm×30.0 mm、3.5 mm×12.0 mm支架球囊分别以10 atm×3 s、12atm×3s扩张释放支架图(3A、B)，再次送入OCT导管检查发现近端支架贴壁不良，间隙约0.58 mm(图3C)；在OCT指导下，送入3.5 mm×12.0 mm高压球囊导管至近端支架内先后以16 atm×3 s、18 atm×3 s后扩张(图3D)，术后OCT检查提示支架支架贴壁良好，重复造影显示，前向血流TIMI 3级(图3F)。

A.瘤样扩张处支架植入后；B.原支架连接处支架植入后；C.支架植入后分段OCT腔内影像；D.后扩球囊处理影像；E.后处理后分段OCT腔内影像；F.PCI结束右冠造影图。

图3 支架植入、后扩球囊处理后造影及OCT腔内影像

2 讨 论

OCT 技术是继冠状动脉造影和血管内超声之后血管内成像技术的又一次进步。OCT有极高的分辨率，是冠状动脉内细微的结构能被识别，如巨噬细胞、内膜侵蚀、易损斑块、斑块破裂、冠状动脉内微血栓等。果断应用OCT检查后发现右冠内见大量肌化血栓，斑块破裂征。OCT在冠状动脉狭窄及PCI术后再狭窄病变的诊疗应用中对于血管内部情况判定优于冠状动脉造影和血管内超声[1]，当然该病例最初在选择血管内超声和OCT存在一定的分歧。随着人口老龄化增加及生活水平的提高，冠状动脉狭窄及PCI术后再狭窄病变的构成比例也显著增加，但冠状动脉ISR[2]，使用OCT检查探明内膜的实际情况是非常必要的，能明显降低冠状动脉ISR PCI治疗的难度和风险，既可以证实导丝是否在支架管腔内通行，也可以为解释ISR原因提供更多的影像学证据，并且可进一步优化下一步治疗，减少再狭窄的发生。目前OCT检查是冠状动脉介入治疗中最具有发展前途的新型层析成像技术，同时也是评估病变和治疗效果的新手段，可以更精准地植入支架，避免肌桥内植入支架，帮助支架准确定位及了解支架实际扩张程度[3-5]。临床上大部分ISR病变均能顺利完成PCI，但仍存在部分应用高压球囊无法扩张或出现严重夹层病变情况，此时选择OCT检查，能达到事半功倍的效果。

在组织类型方面，有学者建议将再狭窄组织的OCT外观分类为均质型、异质型或分层型[6]。均质外观常见于主要由平滑肌细胞构成的金属裸支架再狭窄；另一方面，异质或分层外观多出现在药物洗脱支架再狭窄中，其包括成熟/未成熟平滑肌细胞及持续存在的纤维蛋白或细胞外基质(如蛋白多糖)。虽然通过OCT得出的研究结果还需要与组织学分析结果进行比较以进一步验证，但OCT可能会为了解体内支架再狭窄的发病机制提供一个极好的途径[7-9]。

该例患者为严重常规PCI后ISR，最困难的操作是通过CAG提示继发性严重夹层形成，伴持续长时间造影剂充盈缺损，造影无法准确显示ISR具体结构及严重程度，为进一步探究导致ISR的内部情况[10-12]，在顺利通过导丝后果断选择OCT检查是该病例顺利完成PCI治疗的首选[13-15]，即利用OCT检查实现精准PCI治疗。