重型新型冠状病毒肺炎的护理

邢斌瑜，李 娜，王文静，李竹君，申存毅，王 铮，杨勤玲，谭文君△

(1.西安交通大学第一附属医院肝胆外科，陕西 西安 710061；2.西安交通大学第一附属医院外科重症监护室，陕西 西安 710061；3.西安交通大学医学部，陕西 西安 710065)

新型冠状病毒是一种新发现的冠状病毒，因为人群缺少对新型病毒毒株的免疫力，所以人群普遍易感。西安交通大学第一附属医院作为首批新型冠状病毒肺炎(COVID-19)诊疗的定点医院，所有医护人员积极投入到COVID-19的防治与诊疗工作中。

新型冠状病毒对人群普遍易感[1]，对于高龄的患者，尤其伴心肺基础疾病或免疫力低下的患者,这一部分人群感染新型冠状病毒后出现重症肺炎的概率较高[2]，容易合并呼吸衰竭、休克等严重并发症而危及患者的生命[3-4]。本文主要通过总结并分析本院对收治的3例重型、1例危重型COVID-19患者住院期间采取的基本护理措施，以及疾病进展过程中出现的不同症状的护理难点及相关对策，以期为后续相似病例的临床护理实践提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 2020年1月24日至3月10日西安交通大学第一附属医院发热病房共收治15例COVID-19患者，根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》[4]的诊断标准，其中3例患者被诊断为重型COVID-19，1例为危重型。4例患者均有与新型冠状病毒感染者接触史。患者基本情况见表1。

表1 4例COVID-19患者的基本情况

1.2护理方法

1.2.1基本护理措施

1.2.1.1环境控制 由于该病传染性极强，故对4例重症患者均实施单间隔离，一对一特护，除医护人员外，不留陪护、不探视，患者活动范围仅限于病室内。病房应保持空气清新，保持良好的自然通风。每日通风2～3 次，每次不少于30 min。使用紫外线灯每日定时消毒，病室环境使用浓度为1 000 mg/L的健之素(含氯消毒液)喷洒消毒，每天6次。患者房间内床单位、所有物表，护士站桌面、物品擦拭消毒，每天2次。呼吸机表面使用2 000 mg/L的健之素(含氯消毒液)擦拭消毒，每天3次。

1.2.1.2护理人员的自我防护 护理人员在确诊患者的护理操作中可能会接触到患者血液、体液、分泌物等，均采用二级防护，须穿戴医用防护口罩、护目镜、防渗漏防护服和隔离衣及两层乳胶手套。

1.2.1.3患者的基本护理措施 提前对患者做好宣教，要求患者在不影响氧疗的情况下佩戴口罩，与护士沟通讲话时距离大于1 m，卧床治疗时尽量头偏向另一侧。严密监测患者生命体征变化。重点监测患者体温，呼吸节律、频率和深度及血氧饱和度、咳嗽、咳痰、乏力情况及其变化，有变化时即刻报告医生。根据医嘱给予退热处理。使用退热药物后应密切监测体温变化和出汗情况。

1.2.1.4其他支持护理 (1)营养支持：启动肠内营养。给予患者清淡、高热量、高维生素饮食，并鼓励患者多饮水。(2)维持患者正常的排泄功能：护理人员定期更换留置尿管，并每小时观察患者尿量是否正常。护士还须观察患者的大便是否正常，并正确处理排泄物，以防受到病毒感染及造成病毒传播。(3)皮肤护理：重型COVID-19患者使用医疗器械较多，床上活动受限，护理人员应定时为其翻身，并观察患者全身皮肤情况，密切观察器械导致的机械性压疮及长期卧床发生的压疮。4例患者均预防性使用水胶体辅料、泡沫辅料、美宝(湿润烧伤膏)预防压疮和失禁性皮炎的发生。

1.2.2针对性护理措施

1.2.2.1吸痰困难的护理 1号、3号及4号患者均出现痰液黏稠不易吸出的情况，对此，吸痰时应首先雾化吸入使痰液湿化，然后左右翻身拍背或振动拍痰使痰液松动，再使用密闭式吸痰管插入21～25 cm快速旋转吸出。此外，3号及4号患者因使用镇静剂，需每天唤醒患者，指导患者保持每天有咳嗽反射及在床上适量活动。取俯卧头低位，有利于痰液的引流。

1.2.2.2高血压病史者血压波动大的护理 本组病例中，2例患者有高血压病史，使用降压药物后，3号患者血压控制尚可，4号患者血压波动较大。对此，采用由无创测血压改为有创桡动脉穿刺接压力换能器随时监测血压变化，同时密切关注患者心率变化，半小时记录一次并绘制心率及血压改变曲线图，并报告给管床医生。血压波动大的根本原因是患者缺氧造成动脉氧饱和度下降，为保持脏器氧供，颈动脉窦的氧饱和度化学感受器会作用于心肌，造成收缩舒张功能失调，故除基本的降压利尿对症治疗外，还应加强氧疗[5]。该病例最终采用有创正压通气方式，直到病情缓解。

1.2.2.3治疗过程中出现心力衰竭的护理 4号患者在入院后的第5天出现了心力衰竭症状，经扩血管、利尿、维护心功能等治疗后症状缓解，心功能较前改善。护理中需密切观察药物引发的不良反应，重组人脑钠肽注射液在使用过程中易引起低血压，因此在患者用药后1 h内每15分钟监测1次血压。该患者在用药15 min时血压为98/65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，1 h后改为每隔1 h监测1次。此外，患者因合并心力衰竭，食欲差，摄入不足，致营养不良。及时补充肠内全营养粉(全安素)，同时遵医嘱补充白蛋白、氨基酸和复合维生素等静脉营养。

1.2.2.4有创通气的护理 3号及4号患者经无创辅助通气后，患者症状未见改善，二者均及时采用有创正压通气方式[6]。气管内插管于医护人员而言是一个高风险操作，且易引起患者不适症状加重，且还可能诱发患者呛咳而产生飞沫或气溶胶[7-8]。 操作时护理人员须实施三级防护措施。插管后及时连接呼吸机，在呼吸机送气、排气端口连接人工鼻进行细菌过滤，以减少病毒的排出。采取按需吸痰方式，避免频繁吸痰导致患者不适和剧烈呛咳，整个吸痰过程应为密封式，密闭式吸痰管每24小时更换1次。同时应做好人工气道管理，及时清除患者口腔、鼻腔及气管内的分泌物，使用氯己定每天4次做好口腔护理，预防呼吸机相关性肺炎发生。采取连续湿化对患者的呼吸道进行护理，保证纤毛正常活动，提高支气管上皮细胞功能，促进痰液排除[9]。此外，护理人员应遵医嘱为患者插入鼻胃管，以抽出胃中的空气和胃酸，减少发生胃溃疡机会并使肺部扩张得更好。4号患者的感染于有创通气5 d后获得有效控制，此时拔除人工气道以避免可能引起的相关感染和其他并发症，改用无论是从生理上还是心理上均较易接受的无创机械通气，继续解决呼吸肌疲劳和通气功能不良问题[10]。其次，需每小时记录水分出入量，还要定时、遵医嘱为患者抽血，检查主要电解质的成分及其含量。维持电解质正常，及时纠正酸碱平衡和电解质紊乱。

1.2.2.5由重型转为危重型的护理 3号患者于入院第3天病情加重，及时成立院级特护小组，医护人员实行三级防护。经积极治疗后患者仍旧频繁出现心率减慢、血压下降等循环不稳现象，及时给予有创血压监测，采用多种氧疗方式未改善患者缺氧情况下采用了体外膜肺氧合支持，2月10日起给予患者体外膜肺氧合俯卧位通气联合连续肾脏替代疗法。护理过程中，继续加强气道管理，液体精细管理，监测患者腹围及腹内压，适量肠内营养。积极的治疗与护理较好地改善了患者的有效呼吸，患者临床症状也得到显著改善。

1.2.3针对并发症的护理

1.2.3.1脓毒性休克的护理 3号患者在病情加重过程中出现休克症状，行经口气管插患者有创呼吸机辅助通气后血压下降至68/38 mm Hg，且患者频繁出现心率减慢、血压下降等循环不稳现象，四肢变凉，皮肤出现花斑样改变。经积极治疗后，患者临床症状得到显著改善。护理对策：护理人员密切监测患者生命体征变化，手、足(趾)皮肤温度；观察每小时尿量变化，如有早期表现，迅速建立外周或中心静脉导管(PICC/CVC)，配合救治。

1.2.3.2心脏及神经系统的监测与护理 由于治疗过程中的抗病毒药物如洛匹那韦、达芦那韦等会产生心脏毒副作用，如低血压和心律失常等[11]，尤其对于有高血压病史的患者，护理人员应密切观察患者的血压、心率和心电活动。3号及4 号患者因应用呼吸机治疗，均使用了镇静剂和止痛剂，护理人员需要定期检查患者的清醒程度及舒适度。

2 结 果

经过针对性的诊治及护理，4例患者病情均已平稳，其中3例患者均已核酸检测转阴，血象也基本恢复正常水平，患者治愈出院。4例患者肺部感染也得到基本控制，3号患者虽核酸检测未转阴，但病情已明显好转。见表2。CT的影像检查结果见图1。

表2 4例患者相关检查结果的基本情况

A、B、C、D为入院时1号、2号、3号、4号患者；E、F、G、H为好转时1号、2号、3号、4号患者。

图1 CT影像图

3 讨 论

本院在收治COVID-19患者期间，实现了患者的“零死亡率”。在护理该4 例重型患者的过程中，因没有抗新型冠状病毒的特效药物，故对症治疗、支持疗法和控制并发症是最有效的治疗方案，有效的护理措施贯穿于患者诊疗的始终。对患者进行有效的治疗及控制疫情的蔓延，合理有序的护理措施发挥着至关重要的作用。本文通过分析3例重型、1例危重型COVID-19患者的护理经验，整理出针对重型及危重型COVID-19的护理要点，以期为后续相似病例的临床护理实践提供参考。