后内外侧联合入路下3种内固定方式治疗后踝骨折的疗效比较

马 炳，詹俊峰，李 磊

踝部骨折中超过1/3涉及后踝[1]，对于后踝骨折块超过胫骨远端关节面25%或骨块移位超过2 mm的患者，临床上一般采用手术治疗[2]。Haraguchi Ⅱ型后踝骨折常合并距骨脱位，远期功能预后较差[3]。对于此类骨折的手术入路及内固定方式的选择尚无统一标准，手术入路包括后外侧入路、后内侧入路及后内外侧联合入路；内固定方式包括螺钉固定、支撑钢板固定、钢板螺钉结合固定。2017年12月～2019年11月, 我们在后内外侧联合入路下采用双支撑钢板、单支撑钢板和空心钉内固定3种方式共治疗45 例Haraguchi Ⅱ型后踝骨折患者，本研究比较3种内固定方式的临床疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 踝关节骨折累及后踝，侧位X线片上可见距骨脱位或半脱位；② 轴位CT检查显示后踝骨折块超过胫骨远端关节面25%，骨折线累及内踝部，属于Haraguchi Ⅱ型。排除标准：① 陈旧骨折，开放骨折，病理性骨折,踝部畸形；② 中途退出研究或随访时间<12个月。本研究共纳入45例，按内固定方法不同将患者分为3组:① 双支撑钢板组：14例，男8例，女6例，年龄18～61(42.71±14.07)岁；受伤原因：交通事故伤9例，高处摔伤4例，扭伤1例；伤后至手术时间1～7 d。② 单支撑钢板组：16例，男7例，女9例，年龄21～64(47.12±11.19)岁；受伤原因：交通事故伤11例，高处摔伤5例；伤后至手术时间1～7 d。③ 空心钉组：15例，男8例，女7例，年龄22～62(45.60±12.85)岁；受伤原因：交通事故伤10例，高处摔伤4例，扭伤1例；伤后至手术时间1～7 d。3组术前一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。手术由同一位医师主刀完成，同一护理组进行术后护理。本研究经蚌埠市第三人民医院伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。

1.2 术前准备后踝骨折患者患肢一般肿胀严重，局部可见张力性水疱及血性水疱，入院后给予跟骨牵引、消肿止痛及对症治疗,若存在踝关节脱位，即刻行手法复位后再行跟骨牵引。术前摄踝关节正、侧位X线片及行踝关节CT+三维重建，完善血常规、心电图等检查以评估手术风险，必要时请相关科室会诊协助治疗，待患肢肿胀明显消退出现皮肤皱褶后再行手术。

1.3 手术方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰卧位，下肢绑止血带并维持压力在40 kPa。先取胫骨远端后外侧入路，于外踝后外侧做长6～8 cm的纵向切口，依次切开皮肤、皮下筋膜、深筋膜，注意保护腓肠神经及小隐静脉。然后将腓骨长短肌与拇长屈肌钝性分离，显露后踝外侧柱骨折端。① 双支撑钢板组：直视下探查胫骨远端后外侧骨折块移位及压缩情况，行解剖复位后用克氏针临时固定。取胫骨远端后内侧入路，于内踝后侧做长4～6 cm的纵向切口，保证双切口皮缘距离≥7 cm，如患肢较小，切口间距无法达到7 cm，应先保证外侧切口，于外侧切口相距7 cm处取后内侧切口或内侧切口。将胫后肌及趾长屈肌拉向后侧暴露复位后内侧柱，克氏针临时固定。C臂机透视确认骨折对位对线良好后，选用双支撑钢板先固定后外侧柱再固定后内侧柱。对于合并腓骨及内踝骨折者，必要时延长手术切口行复位内固定。② 单支撑钢板组：直视下探查胫骨远端后外侧骨折块移位及压缩情况，行解剖复位后用克氏针临时固定，将支撑钢板尽量置于胫骨远端中心以支撑内外侧柱，如有必要可做内侧切口辅以螺钉固定。③ 空心钉组：C臂机透视下复位胫骨远端后侧骨块，经皮由后向前行空心钉固定或由前向后行空心钉内固定。3组均经C臂机透视确认内固定位置准确后，冲洗切口，放置1根负压引流管，逐层缝合。

1.4 术后处理3组患者均抬高患肢，予以预防感染、消肿、止痛等对症治疗，术后48 h拔除负压引流管，术后 2 周切口愈合后拆线。① 双支撑钢板组：麻醉清醒后即刻行踝泵运动及股四头肌功能锻炼：缓缓勾起和下压脚尖至最大限度并各维持10 s，5～10 min为1组，每天5～8组；尽量收缩股四头肌并维持10 s，每次5～10 min，每天5～8次。术后2～14 d继续行踝泵运动同时行加强股四头肌锻炼：膝关节伸直，踝关节背伸，缓慢抬起患肢30°维持15 s后缓慢放下为1次，每组20次，3～4组/d。术后2～6 周扶双拐下地无负重功能锻炼。6周后若存在下胫腓固定螺钉可予以去除，扶单拐行部分负重功能锻炼。定期摄X线片复查了解骨折愈合情况，待骨折线消失或骨折断端有连续骨痂长入可开始完全负重功能锻炼。② 单支撑钢板组：术后功能锻炼方法及负重标准同双支撑钢板组。③ 空心钉组：常规使用石膏或外固定支具辅助固定，麻醉清醒后即刻行股四头肌肉收缩锻炼，术后2～14 d行直腿抬高训练，术后4周拆除石膏或支具后行踝泵运动，术后功能锻炼方法及负重标准同双支撑钢板组。

1.5 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，住院时间。② 骨折复位质量：优——骨折端对位对线好，关节面平整，无距骨脱位或半脱位，达解剖复位；良——侧位X线片上显示断端移位<2 mm，无距骨脱位或半脱位，达功能复位；可——侧位X线片上显示断端移位2～5 mm，无距骨脱位或半脱位；差——侧位X线片上显示断端移位>5 mm。③ 疗效评价:骨痂形成时间，开始完全负重时间，骨折愈合时间，踝关节活动度，AOFAS踝-后足评分，术后并发症发生情况。

2 结果

患者均获得随访，时间12～14个月。

2.1 3组手术情况比较见表1。术中出血量、手术时间、住院时间、骨折复位质量3组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 3组临床疗效比较见表2。① 骨痂形成时间、开始完全负重时间、骨折愈合时间以及末次随访时AOFAS踝-后足评分：单支撑钢板组和双支撑钢板组均明显优于空心钉组(P<0.05)；双支撑钢板组均明显优于单支撑钢板组(P<0.05)。② 末次随访时踝关节活动度：3组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。③ 并发症发生情况：空心钉组1例出现胫神经刺激，予以口服甲钴胺后症状缓解；单支撑钢板组1例出现屈肌腱挛缩，术后取出内固定同时进行松解术治疗，症状缓解；双支撑钢板组1例出现切口感染，给予延长使用抗生素时间，感染得到控制。3组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 3组典型病例见图1～6。

表1 3组手术情况比较

表2 3组临床疗效比较

图1 患者，女，62岁，左侧后踝骨折，采用后内外侧联合入路空心钉内固定治疗 A.术前X线片，显示左胫腓骨远端骨折，后踝移位后形成双扩影，距骨脱位；B.术后X线片，显示骨折断端对位对线好，钢板内固定在位，踝关节半脱位及距骨半脱位消失，石膏固定在位;C.术后3个月X线片，显示钢板内固定在位，无踝关节及距骨半脱位，骨折断端对位对线好，骨折线模糊;D.术后12个月X线片，显示钢板内固定在位，无踝关节及距骨半脱位，骨折断端对位对线好，骨折线消失

图2 患者，女，35岁，右侧后踝骨折，采用后内外侧联合入路空心钉内固定治疗 A.术前X线片，显示右胫腓骨远端骨折，后踝移位后形成双扩影，距骨脱位；B.术后X线片，显示骨折断端对位对线好，钢板内固定在位，踝关节半脱位及距骨半脱位消失;C.术后3个月X线片，显示钢板内固定在位，无踝关节及距骨半脱位，骨折断端对位对线好，骨折线模糊;D.术后12个月X线片，显示钢板内固定在位，无踝关节及距骨半脱位，骨折断端对位对线好，骨折线消失 图3 患者，女，54岁，右侧后踝骨折，采用后内外侧联合入路双支撑钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示右胫腓骨远端骨折，后踝移位后形成双扩影，距骨脱位；B.术后X线片，显示骨折断端对位对线好，钢板内固定在位，踝关节半脱位及距骨半脱位消失;C.术后3个月X线片，显示钢板内固定在位，无踝关节及距骨半脱位，骨折断端对位对线好，骨折线模糊;D.术后12个月X线片，显示钢板内固定在位，无踝关节及距骨半脱位，骨折断端对位对线好，骨折线消失 图4 患者，女，51岁，左侧后踝骨折，采用后内外侧联合入路双支撑钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示左胫腓骨远端骨折，后踝移位后形成双扩影，距骨脱位；B.术后X线片，显示骨折断端对位对线好，钢板内固定在位，踝关节半脱位及距骨半脱位消失;C.术后3个月X线片，显示钢板内固定在位，无踝关节及距骨半脱位，骨折断端对位对线好，骨折线模糊;D.术后12个月X线片，显示钢板内固定在位，无踝关节及距骨半脱位，骨折断端对位对线好，骨折线消失 图5 患者，男，64岁，右侧后踝骨折，采用后内外侧联合入路单支撑钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示右胫腓骨远端骨折，后踝移位后形成双扩影，距骨脱位；B.术后X线片，显示骨折断端对位对线好，钢板内固定在位，踝关节半脱位及距骨半脱位消失;C.术后3个月X线片，显示钢板内固定在位，无踝关节及距骨半脱位，骨折断端对位对线好，骨折线模糊;D.术后12个月X线片，显示钢板内固定在位，无踝关节及距骨半脱位，骨折断端对位对线好，骨折线消失

图6 患者，女，40岁，左侧后踝骨折，采用后内外侧联合入路单支撑钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示左胫腓骨远端骨折，后踝移位后形成双扩影，距骨脱位；B.术后X线片，显示骨折断端对位对线好，钢板内固定在位，踝关节半脱位及距骨半脱位消失;C.术后3个月X线片，显示钢板内固定在位，无踝关节及距骨半脱位，骨折断端对位对线好，骨折线模糊;D.术后12个月X线片，显示钢板内固定在位，无踝关节及距骨半脱位，骨折断端对位对线好，骨折线消失

3 讨论

3.1 Haraguchi Ⅱ型后踝骨折特点后踝部骨折中Haraguchi分型运用广泛[4]：Ⅰ型——后踝部骨折块为单一靠近腓骨后外侧骨块，较为常见；Ⅱ型——后踝部骨折线累及内踝部，多为后外及后内两个骨折块，治疗较复杂；Ⅲ型——后踝部边缘型骨折。Haraguchi Ⅱ型后踝骨折是由踝关节同时受到旋转暴力及纵向暴力引起，多见于高能损伤的年轻人及低能量损伤的老年人[5]，常合并距骨脱位及关节面塌陷，远期疗效较差[6]，具体原因如下：① 术者仅依据X线片分析骨折形态，无法识别后踝部塌陷骨折块，对整体骨折认识不足;② 骨折线累及内踝，属不稳定骨折;③ 术者无法对后内侧骨折块直接固定，患者无法早期功能锻炼;④ 此类骨折通常受到较大的纵向暴力，存在塌陷骨块、复位不良。因此，对于后踝骨折需行CT检查, 了解骨块大小、数目、移位方向，明确分型，以便选择最佳入路行复位固定。

3.2 手术入路及固定顺序的选择Haraguchi Ⅱ型后踝骨折常累及内外侧柱，位置较深，不易暴露，闭合很难解剖复位，而且单侧切口也无法完全暴露内外侧柱。本研究中我们采用后内外侧联合入路，以外侧为主，内侧为辅，具有后踝暴露充分、可直接固定的优点，双切口间距最小为7 cm，避免了皮瓣坏死。若患肢较小，间距无法达到7 cm，应优先保证后外侧切口，不可过分追求小切口，若切口较小，当暴露骨折断端时则需过分牵拉皮瓣，更易造成皮瓣坏死。另外，骨折的固定顺序尚有争议，笔者建议先固定后踝再固定外踝，因为即使后踝复位不良，也可利用腓骨骨折间隙进行复位，具有操作空间大的优势，更利于准确放置内固定物。

3.3 3种内固定方式的比较内固定的选择目前尚存争议。研究[7-8]显示，后踝骨折应优选螺钉固定，因为螺钉创伤小且便于取出。另有学者通过生物力学研究[9]发现，与螺钉固定相比，后侧支撑钢板可提供更强的支撑力。O′Connor et al[10]进行前瞻性研究表明,后侧支撑钢板较螺钉固定临床疗效更好。Haraguchi Ⅱ型后踝骨折常合并距骨脱位，存在纵向剪切力，单纯螺钉无法固定牢固，单一T形钢板很难同时固定到后踝部的内外侧柱。因此，我们建议使用腓骨重建钢板或小T形钢板(如桡骨远端背侧T形钢板)等双支撑钢板固定，其优势如下：① 钢板较薄，对软组织侵扰小；② 双钢板可同时牢固固定后踝内外侧柱骨块，达到绝对稳定，患者早期可行功能锻炼；③ 塑形方便，置于胫骨远端更服帖，避免了磨损屈肌腱。本研究中，手术时间、术中出血量、骨折复位质量、住院时间、术后并发症发生率以及末次随访时踝关节活动度3组比较差异均无统计学意义(P>0.05)；开始完全负重时间、骨折愈合时间以及末次随访时AOFAS踝-后足评分双支撑钢板组均明显优于单支撑钢板组及空心钉组(P<0.05)。

3.4 双支撑钢板固定后踝骨折的注意事项① 保证双切口间距≥7 cm，避免切口皮瓣坏死，术中注意保护屈肌腱的腱鞘，避免引起屈肌腱挛缩；② 避免使用大且厚的桡骨远端掌侧 T形钢板，注意误将钢板放置至踝沟[11]，否则将导致屈肌腱磨损甚至断裂，同时也易引起胫后肌激惹；③ 加强围手术期管理，避免发生感染。

综上所述，后内外侧联合入路下采用双支撑钢板内固定治疗Haraguchi Ⅱ型后踝骨折具有固定牢固、骨折愈合快、患者可早期功能锻炼的优点，与单支撑钢板及空心钉内固定相比具有更高的临床应用价值。本研究不足：样本量较小且随访时间较短，未来需要更大样本量及更长时间的研究来进一步完善结论。