超薄臂内侧穿支皮瓣游离移植修复手部皮肤深度缺损

岳柏林,梅良斌,徐永清,陈远彬,王 毅,何晓清,吕 乾

超薄穿支皮瓣是指以穿支血管提供血运、采用显微外科技术切取的皮瓣，自Kimura 2002年报道以来，获得了不断的研究和发展，在临床的应用日益广泛。2015年4月～2017年12月，中国人民解放军联勤保障部队第九二○医院骨科采用超薄臂内侧穿支皮瓣游离移植修复16例手部皮肤深度缺损患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组16例，男12例，女4例，年龄10～65岁。皮肤缺损面积4.0 cm×1.5 cm～8.0 cm×5.0 cm，皮瓣设计切取面积4.0 cm×2.0 cm～8.0 cm×6.0 cm。致伤原因：切割伤5例，挤压伤3例，皮肤撕脱伤6例，手部瘢痕2例。病程2周～3个月。

1.2 治疗方法

1.2.1受区处理 臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。手部受区彻底清创，如合并骨折者可选用克氏针或钢板固定，对肌腱损伤者采用缝合或移植的方法进行修复。对预备吻合的动静脉血管进行分离显露，再仔细测量并记录皮肤缺损面积大小、形状以及所需皮瓣的血管蒂长度以便切取皮瓣。

图1 患者，男，22岁，右拇指末节皮肤缺损并指骨外露，采用超薄臂内侧穿支皮瓣游离移植修复 A.术前患指外观，右拇指缺损范围4.0 cm×1.8 cm;B.探测穿支点位置并设计皮瓣大小5.0 cm×2.0 cm;C.术中游离皮瓣及血管蒂;D.完全游离后的皮瓣;E.对拇指指腹清创后，皮瓣与尺侧掌侧固有动脉吻合，皮瓣血运良好;F.术后3个月患指外观，右拇指外形良好

1.2.2皮瓣设计 以肱二头肌内侧缘和肱骨内上髁与尺骨鹰嘴中点之间的连线为轴线，沿肱动脉、尺侧上副动脉、尺侧下副动脉和尺侧返动脉走行方向，采用多普勒探测仪探测，标记出2～3支明显的穿支点。术中切取皮瓣前再根据受区创面的大小和形状，并比较穿支直径大小和位置，选择合适的穿支血管，设计面积略大于受区的缺损范围，同时也要考虑到穿支血管蒂可能的长度以便行血管吻合。

1.2.3皮瓣切取 如果不影响消毒区域，则在上臂近端上止血带，不常规驱血，方便在充血状态下寻找穿支血管束。按设计图形，先从皮瓣的一侧做切口，切开皮肤后，在浅筋膜层将皮瓣逐步分离，按照术前穿支血管标记点，显露至穿支血管束附近，切取皮瓣边缘时尽量不带脂肪组织，但如有条件较好的静脉及皮神经可同时切取，至离血管蒂约2 cm时可带部分脂肪组织以防误伤血管蒂。皮瓣边缘游离后再逆行分离穿支血管束，满足设计长度后断蒂并将其完全游离。采用显微外科技术保护皮瓣血管链，去除多余脂肪组织及筋膜组织，形成超薄皮瓣。

1.2.4皮瓣移植与供区处理 皮瓣切取并修薄完成后，按设计方位与受区缝合，先缝合一侧皮肤以固定皮瓣，因血管蒂纤细，要防止其受到牵拉损伤。然后将皮瓣血管蒂内动静脉与受区血管对应吻合，皮瓣上如果携带有合适的皮神经或浅静脉也尽量与受区的皮神经或浅静脉进行吻合，便于皮瓣恢复感觉并减轻术后肿胀。皮瓣宽度≤5 cm时，上臂内侧供区可直接缝合；如皮瓣宽度>5 cm，则另切取中厚皮片移植打包并加压固定。

2 结果

本组16例皮瓣中15例顺利成活，1例术后出现血管危象，经探查修复手术后成活。患者均获得随访，时间3～20个月。移植皮瓣外形、色泽、弹性良好，不需要二期修薄。末次随访时，手部关节活动不受限，无手部功能障碍；皮瓣两点辨别觉为5～10 mm，感觉良好。

典型病例见图1。

3 讨论

3.1 超薄皮瓣特点及切取技巧超薄皮瓣由穿支皮瓣改进而来，不仅不携带肌肉组织，而且几乎不携带脂肪组织，其切取的间隙位于皮下与脂肪组织之间，从而将供区的肌肉与血管损伤降至最低程度，且厚度均一，无需二次手术修整。Kimura et al(2003年)应用显微技术对常见皮瓣的穿支血管进行解剖发现，各穿支血管(包括各血管分型)直接向皮下血管丛走行，几乎没有或仅有小的血管分支进入脂肪组织。这是超薄穿支皮瓣有可靠血运的基础，比起传统皮瓣，这种解剖学特点可保证超薄皮瓣血供更充分。切取皮瓣时，为缩短手术时间，不建议全程在显微镜下操作。先切开皮瓣的一侧，在皮下与浅筋膜层间进行分离，尽量不携带脂肪组织。分离至血管蒂附近时，可少量携带脂肪组织以防误伤血管蒂；皮瓣断蒂时，要进行标记，因血管蒂可能较细小，断蒂后压力降低，血管蒂可能收缩导致不易寻找。如果血管蒂长度满足设计要求即可断蒂，不一定需要追踪确定其来源。

3.2 臂内侧穿支皮瓣解剖学基础及优、缺点臂内侧穿支皮瓣因为具有弹性好、皮下脂肪相对较少以及没有毛发等优点，在颜面部整形及手部修复方面应用较多[1]，相较于游离前臂背侧皮瓣，臂内侧穿支皮瓣部位较隐蔽，不易影响美观和损伤骨间背神经[2]，而且该部位组织结构上皮肤与皮下组织结合疏松，便于分离切取超薄皮瓣。臂内侧穿支动脉主要有3个来源：尺侧上副动脉、肱动脉和尺侧下副动脉。吕淑贞 等[3]通过解剖发现上臂内侧血供丰富，每侧上肢自深筋膜浅层平面发出的直径在0.3 mm以上的穿支动脉有8～9支，分布于臂内侧肌间隔区域。在术前多普勒超声探测时可以方便地找到满足条件的穿支点及备用穿支血管。我们总结采用超薄臂内侧穿支皮瓣游离移植修复手部皮肤深度缺损有以下优点：① 皮瓣肤色及质地好，与手部相近，修复后外观理想。② 不损伤上臂血管主干，手术创伤较小，供区并发症发生率低。③ 上臂内侧皮肤较薄，皮下组织疏松，便于超声探测，设计皮瓣。④ 穿支血管选择较多，手术成功率高。缺点：① 穿支血管蒂较纤细，容易痉挛，术中应注意保护并做好标记。② 皮瓣切取后供区瘢痕在着装少时易外露，上臂内侧易受摩擦引起不适，需权衡利弊。③ 皮瓣血管吻合要求精准熟练的显微外科技术。

综上所述，利用超薄上臂内侧穿支皮瓣修复手部软组织缺损具有受区外形好、无需二次手术等优点，但需要选择好适应证，切取皮瓣时需要掌握好组织层次，修整吻合皮瓣血管蒂时需精细操作。