关节镜下保留前内侧束残端重建前交叉韧带的疗效

杨勤旭,周 鹏,李慎松,邵宏斌,侯费祎,杨小杰

前交叉韧带(ACL)损伤是运动损伤中仅次于半月板损伤的常见损伤[1]。部分ACL损伤为不完全性损伤，陈疾忤 等(2004年)曾报道ACL损伤时，如果前内侧束断裂、后外侧束良好的情况下可视情况不予行ACL重建；如果后外侧束断裂，患肢不稳定的可能性达98.2%，需手术重建。近年来，保留韧带残端行ACL重建(即保残重建)可让患者在术后获得更好的本体感觉恢复，已得到广大学者的认可。2014年1月～2015年12月，我院运动医学科在关节镜下保留膝关节前内侧束行ACL重建治疗49例ACL不全断裂患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 受伤时间≤6周，以免残破韧带回缩；② 关节镜下明确诊断后外侧束断裂且余下韧带不足以维持患肢稳定性；③ 单纯ACL损伤，不伴有其他韧带损伤。本研究共纳入49例，男37例，女12例，年龄23～37岁，其中军人34例。术前Lachman试验、前抽屉试验均阳性，MRI提示ACL损伤,关节镜下明确诊断为ACL损伤。伤后至手术时间1～6周。

1.2 治疗方法椎管内麻醉下手术。患者俯卧位。常规关节镜下可见患膝ACL后外侧束断裂，仅留前内侧束连接于两端，使用探钩探查可见韧带张力差，使用刨刀、等离子刀清理病变滑膜。如患膝伴有内外侧半月板损伤，视情况行半月板缝合术或切除术，探查清理完毕后则行移植物准备。将移植肌腱准备完毕后，行患膝ACL重建：① 于髁间窝外侧壁韧带起点处(使用股骨定位器，定位器置于髁间窝后壁顶部向外侧旋转80°)定位，打入股骨导针，然后沿股骨导针打入股骨切刀，深3.5～4.0 cm，换ø 4.5 mm股骨钻钻出股骨外上髁，建立股骨隧道，并留置对折缝线待用(缝线对折袢端自前内侧关节镜切口进入关节腔,由股骨隧道穿出体外，两端留置体位固定)。② 将ACL重建胫骨定位器由内侧切口放入关节腔内，前端抵至外侧半月板前角与内侧髁间嵴连线中点韧带止点处，其余部位于体外固定于胫骨近端前内侧(胫骨结节内侧1.5 cm，与矢状面呈20°夹角、定位器角度为50°)，打入胫骨导针，并沿胫骨导针钻入胫骨切刀建立胫骨隧道，使用抓线器将关节腔内留置缝线的对折端拉出胫骨隧道。③ 将备用ACL移植物给予硫酸庆大霉素注射液64 U +1 000 ml生理盐水冲洗，将移植物股骨端牵引线放入胫骨隧道外对折线内，自股骨端牵拉引入韧带，股骨端固定后将钛板翻转卡于骨皮质，拉紧胫骨端牵引线后进行调整，使移植物两端完全进入隧道。④ 关节镜下明确ACL移植物两端完全进入隧道，保持张力下膝关节屈伸活动，观察韧带无撞击，胫骨端韧带活动度1～3 mm，将ACL胫骨端保持张力于膝关节屈曲25°位，沿胫骨隧道由外向内拧入聚醚醚酮材质螺钉进行固定。固定后再次检查确定ACL重建成功后，逐层缝合切口加压包扎，可调支具外固定于0°～30°。术后可调节支具保护下固定6个月，每周调节15°，术后6周恢复至0°～120°。术后3个月摄X线片复查，根据恢复情况开始支具并扶拐保护下部分负重行走，术后6个月MRI复查骨隧道情况，视情况去除支具及拐杖完全负重行走，可行慢跑、下蹲等简单活动。

1.3 观察指标及疗效评价① 嘱患者术后定期门诊复查，采用Lachman试验、前抽屉试验及MRI检查膝关节稳定性及骨隧道愈合情况。② 术后3、6、12 个月采用膝关节Lysholm评分和IKDC评分评价术后膝关节功能情况。③ 术前和术后3、12个月通过手术前后被动角度再生试验的比较来评估本体感觉的恢复：患者平卧位，双眼戴眼罩，戴耳机并播放舒缓的音乐，将膝关节置于等速肌力训练装置上(活动范围0°～120°)，充分暴露待测肢体，固定足踝近端5 cm及髋关节远端9 cm处。先将膝关节被动置于20°测试角度，停留5 s，以此角度作为首次测试位置。然后从20°开始以每秒2.5°速度做被动屈曲运动，当被测者感觉到达下一要求测定角度时停留10 s，并记录当前角度数，以计算测定现有角度与患者感知角度之间的差值(JPS)。需分别对膝关节在20°、50°、80°时进行测试，每个测试角度测量5次，取平均值。

2 结果

患者均获得1年随访。术后患膝关节的稳定性均恢复良好，Lachman试验、前抽屉试验：1例术后3个月时Lachman试验为弱阳性，术后12个月复查时转为阴性；其余患者术后3、6、12 个月均为阴性。术后6个月MRI复查显示ACL显影良好。膝关节IKDC评分、Lysholm评分术后3、6、12个月均高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。本体感觉测试：患膝在屈曲20°、50°、80°时，JPS术后3、12个月均较术前明显好转(P<0.05)，术后12个月与术后3个月比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后3、12个月，在各屈曲角度JPS方面患侧与健侧比较差异均无统计学意义(P>0.05)；见表2。末次随访时患者均行走自如，恢复正常走路姿势。

典型病例见图1。

3 讨论

ACL主要由前内侧束和后外侧束两个基本功能束构成，后外侧束是ACL维持膝关节稳定的主要束支[2]。外伤致ACL损伤后可导致胫骨过度前移并内旋，如外侧半月板不发生移动，可导致股骨外髁与胫骨平台后外侧撞击，形成“对吻征”。部队军人训练强度大，膝关节两侧肌肉牵张力高，单纯的ACL损伤有时无明确的临床症状，如不重视往往在后期会继发半月板及关节软骨的退变损伤，甚至提前导致膝骨关节炎等远期并发症的发生。ACL本身的形态结构不具有血供来源，一旦损伤则无自愈的可能，非手术治疗效果欠佳[3]。手术重建治疗ACL损伤是较为有效的方法，但以单束还是双束重建仍存在争议[4]。双束重建的学习周期较长，我们建议ACL重建首选单束，且等长重建。等长重建可在膝关节过伸或过屈情况下均保持理想的韧带张力，有助于膝关节后期的功能恢复。通过保留ACL前内侧束的重建技术，保持等长定位，完成ACL的等长重建，尽可能达到与ACL双束重建相似的疗效。本研究在关节镜下保留膝关节前内侧束行ACL重建治疗ACL不全断裂患者，术后患膝关节的稳定性均恢复良好，仅1例患者术后3个月Lachman 试验为弱阳性，但术后1年转为阴性。

表1 手术前后Lysholm评分、IKDC评分比较[n=49,分,

表2 手术前后患者患侧与健侧膝关节各屈曲角度JPS比较

图1 患者，男，23岁，军事训练外伤后致左膝疼痛活动受限24 d,采用关节镜下保留前内侧束残端重建ACL治疗 A、B.术前MRI，显示ACL前内侧束完整(图1A箭头所示)， ACL后外侧束可疑损伤(图1B箭头所示)；C.术中重建韧带前见探钩处ACL前内侧束完整；D.术中使用探钩探查可见后外侧束完全断裂，残余韧带基本无张力；E.术中见定位克氏针横穿于ACL前内侧束后方(箭头所示)；F.术中ACL重建后见拉入重建隧道的腘伸肌腱韧带(箭头所示)；G.术中重建韧带已与原ACL前内侧束肌腱并行，探钩探查可见重建韧带张力良好；H.术中见重建韧带已包裹于原ACL胫骨残端中；I.术后CT三维重建，显示重建隧道位置佳(箭头所示)；J.术后5个月MRI，T2显示原有前内侧束已包裹重建韧带，重建ACL贴附于隧道(箭头所示)

ACL重建术后腱-骨之间能否完全愈合是另一个值得关注并研究的问题。ACL重建后，由于韧带与隧道之间不能完全贴附，早期屈伸活动时移植物会在矢状面发生移动，称“雨刷效应”；而腘绳肌重建ACL时在屈伸活动下更易延伸，称“蹦极效应”；均会妨碍和延迟腱-骨愈合。保留残端重建一方面可将重建的移植物包裹缠绕，对骨隧道内口起到封闭作用，另一方面可减少重建韧带在隧道中的活动性，更利于腱-骨愈合[5]。有文献[4-5]报道，保留损伤韧带的残留束对重建韧带骨与肌腱的愈合及重建韧带后患肢自身本体感觉的恢复有着良好的疗效,其发现ACL机械感受器数量与膝关节本体感觉之间有关联性，即ACL损伤后保留残端感受器越多，其膝关节后期的本体感觉越好。但Reider et al(2003年)提出保残重建ACL与常规重建ACL后本体感觉的恢复在长期随访中并无明显差别，在平坡走路及上下楼梯时患者均无特殊不适，患侧较健侧在前期的本体感觉差异明显，随着不断的康复锻炼，此感觉的差异会逐渐消失。因此，本体感觉的恢复是否与ACL重建的移植物、重建方式、术后康复之间有着密不可分的关系，后期需要进一步随访观察加以证实。

临床上常见的ACL损伤主要为ACL股骨止点处撕裂，且完全性断裂病例占大多数[6-7]。部分军人受伤初期未引起足够的重视，待发现后来我院关节镜下探查时，已合并其他组织损伤或ACL残端已挛缩至两侧止点，保留长度不足。所以，保留前内侧束重建ACL的病例属于少数，如何保证患者能在ACL早期损伤时就诊并行相关诊治是目前需要解决的问题。