甲状腺癌手术喉返神经损伤的影响因素分析及预防

林佳伟，林炘，杨熙鸿

(中山大学附属汕头市中心医院 甲状腺外科，广东 汕头 515031)

甲状腺癌是颈部最常见的恶性肿瘤，女性患者多见。目前，手术是治疗甲状腺癌的最佳选择，但术后患者喉返神经(recurrent laryngeal nerve, RLN) 损伤率约为5%，且手术过程中为了达到根治效果，需要将患侧甲状腺叶完全切除，同时还需要将病变范围内的淋巴结不同程度清除，加之肿瘤呈浸润性增长，这无疑增加了RLN损伤的发生率[1-3]。单侧RLN损伤患者表现为声音嘶哑、发声及吸气缩短，双侧RLN损伤患者表现为呛水、呼吸困难等，可危及患者生命，对居民生活质量造成严重影响[4-5]。因此，发现RLN损伤的原因，建立相应预防措施，提高患者生活质量，一直是临床医生关注的热点[6-7]。本研究对我院甲状腺癌手术患者进行了分析，旨在发现我院甲状腺癌患者术后发生RLN损伤的原因，建立有效的预防措施，提高甲状腺癌术后患者生活质量。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2018年1月—2019年12月我院诊治的420例甲状腺癌手术患者临床资料，其中，男78例，女342例；年龄21～65岁。乳头状甲状腺癌358 例，滤泡状癌46例，髓样癌16例；TNM肿瘤分期：I期294例，Ⅱ期105例，Ⅲ期21例。纳入标准：患者均经影像学与病理学检查确诊为甲状腺癌；患者均行甲状腺切除手术且病例资料完整。排除标准：患者合并其他部位肿瘤；合并其他部位严重脏器疾病。本研究已经获得我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

术前给予患者讲解手术基本过程，心理辅导，减轻患者焦虑、紧张状态，提高患者配合程度。统计甲状腺癌手术患者发生RLN损伤情况与其年龄、性别、病理类型，TNM分期、手术方式、肿瘤部位、神经暴露的关系。所有患者手术均由同2名手术医生完成手术。

RLN损伤诊断标准：术前，电子纤维喉镜检查显示患者双侧声带正常、无声音嘶哑情况,而术后1周患者表现为声音嘶哑定义为一侧损伤，表现为失音或呼吸困难定义为双侧损伤。暂时性损伤患者症状在术后3个月内消失；永久性损伤患者术后3个月症状仍无明显改善，6个月后仍然存在症状。所有患者术后均随访6个月以上。

1.3 统计学分析

使用SPSS 20.0对数据资料进行统计分析，计数资料，如RLN例数等采用例(%)表示，不同组间对比采用χ2检验，患者发生RLN损伤的独立危险因素采用Logistic回归方法对进行分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术后发生RLN损伤情况

420例甲状腺癌患者，术后有25例患者发生RLN损伤，发生率为5.95%；其中永久性损伤10例(2.38%)，暂时性损伤15例(3.57%)；术后随访1年，10例永久性损伤患者功能未恢复，15例暂时性损伤患者声带运动均在术后6个月内恢复。

2.2 患者RLN损伤发生的单因素分析

以患者是否发生RLN损伤为因变量，以患者病理类型、手术方式、肿瘤部位、手术次数为单因素进行分析，分析数据显示，右侧甲状腺癌 、双侧全切除+中央区淋巴结清扫、再次或多次手术患者发生RLN率明显高于左侧甲状腺癌、一侧甲状腺全切除术、一侧全切除+中央区淋巴结清扫及首次手术患者(P<0.05)。具体数据见表1。

表1 患者RLN损伤发生的单因素分析 [例(%)]

2.3 患者RLN损伤发生的多因素Logistic回归分析

以单因素筛选后，P<0.05因素为自变量进多因素Logistic回归分析，显示，肿瘤部位、手术方式、手术次数是RLN损伤发生的独立危险因素(P<0.05)。具体数据见表2。

表2 RLN发生的多因素Logistic回归分析

3 讨论

甲状腺癌首选的治疗方式是手术，效果较好，但是容易引起RLN损伤，是最严重的并发症。甲状腺手术解剖结构复杂，手术医生应熟悉解剖层次与结构，操作时尽量紧贴腺体分离，避免对腺叶侧面分离过深误伤神经；在手术过程中止血时需分离周围组织，避免电凝过程中热损伤神经；应用超声刀手术时，避免工作刀头侧向热损伤以及局部组织液高温后烫伤神经；术中全程暴露RLN可减少RLN损伤的发生；对于再次手术的患者，可从侧方入路寻找正常组织层面以避免神经损伤。RLN分布在喉部，起源于迷走神经，具有支配喉部肌肉的功能[8-9]。RLN的损伤与手术医生对RLN解剖结构的认识，术中判断能力及患者个体差异等密不可分[10-11]。认识RLN损伤的因素并建立相应措施对患者的生活质量具有重要影响[12]。RLN损伤发生的原因主要包括以下几个方面，患者癌肿组织浸润到周围组织内，引起广泛粘连，解剖层次不清晰，术中对肿瘤组织的牵拉有可能造成暂时性或永久性的损伤；甲状腺癌质地较脆，术中容易发生出血，在结扎甲状腺下动脉的时候 容易造成RLN损伤的发生；RLN分离过程中，过多的阻断血液可由于营养不足，而导致神经功能障碍[13-15]。RLN发生损伤可造成患者声带麻痹，严重者可出现声带瘫痪，其中RLN单侧损伤患者，可出现声音嘶哑，甚至可出现误吸，在损伤后的几天即可出现明显的声音变化，随时间的延长呈加重；若双侧发生损伤，患者可出现呼吸困难，严重者可危及生命[16-17]。

本研究对我院420例甲状腺癌患者进行了临床资料分析，结果显示，5.95%的患者发生RLN损伤，其中2.38%为永久性损伤，3.57%为暂时性损伤，与其他研究相比均显示RLN损伤的发生率为1%～7%，但数据存在一定差异，可能与患者个体差异及医生手术的熟练程度有关[4,8,18]。单因素分析显示，右侧甲状腺癌、双侧全切除+中央区淋巴结清扫、再次或多次手术患者发生RLN损伤率明显高于左侧甲状腺癌、一侧甲状腺全切除术、一侧全切除+中央区淋巴结清扫(4.62%)及首次手术患者。数据提示：右侧部位甲状腺患者、手术方式，再次手术患者更易发生RLN损伤，这与RLN的解剖结构、术中是否能够清晰的暴露RLN避免对其损伤等密不可分。甲状腺手术解剖结构复杂，手术医生应准确的了解各层解剖位置，操作时尽量紧贴腺体分离，避免对腺叶侧面分离过深误伤神经；术中应清晰显露甲状腺的位置，如止血时将周围组织分离，避免电凝过程中热损伤神经，应用超声刀手术时，避免工作刀头侧向热损伤以及局部组织液高温后烫伤神经；对于再次手术患者肿瘤组织多与周围粘连，术中对肿瘤组织的牵拉等，容易引起神经功能受损，术前应充分准备，手术由经验丰富的医生主导。本研究患者手术过程中均将神经暴露，因此未对神经暴露对RLN损伤发生的影响进行分析，有研究显示[4]，神经暴露会降低RLN的发生率，这也是目前临床公认的。多因素Logistic回归分析显示，肿瘤部位、手术方式、手术次数是RLN损伤发生的独立危险因素，提示在甲状腺癌手术的过程中，手术医生应熟悉解剖层次与结构，操作时尽量紧贴腺体结扎，一面对腺叶侧面分离过深误伤神经；在手术过程中尽量不使用电刀止血，如需使用选择恰当的电刀电切功率；术中全场暴露RLN可减少RLN损伤的发生，特别是再次手术患者，应完善各种术前准备使用超声影像等，明确肿瘤位置，熟悉解剖结构，减少RLN损伤的发生。建立RLN损伤预防措施，对甲状腺癌患者的生活质量具有重要影响。与其他研究相比[4-5,7]，均显示肿瘤部位、是否进行中央淋巴结清扫、再次手术是影响RLN损伤发生的独立危险因素，但是RLN损伤的发生率具有较大差异，原因可能与不同单位手术方式、手术使用工具、医生熟练程度密切相关，如超声刀存在热损伤神经的可能，双极电极神经损伤的机会少，电刀损伤的机会较大。本研究对我院甲状腺癌手术患者发生RLN损伤的影响因素进行了分析，并建立相应预防措施，为临床预防RLN的发生提供了可靠依据，同时由于本研究时间限制等，可能会存在一定的不足，研究小组将继续关于相关研究，为临床预防RLN损伤的发生提供可靠依据。

综上所述，RLN损伤甲状腺癌手术的严重并发症，对患者生活质量造成了严重影响，肿瘤部位、手术方式、手术次数是RLN损伤发生的独立危险因素，此外还与医生手术的熟练程度、患者自身组织解剖结构的复杂性等有关。建立预防RLN损伤发生措施，对于降低甲状腺癌RLN损伤并发症的发生及患者生活质量具有重要意义。