耳内镜下鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳炎术后听力恢复不良的相关因素分析

冯爱华，鲜玉婷，李晓君，唐蕴樵，唐红燕，赵泽宇

(成都中医药大学附属四川省八一康复中心 1.耳鼻咽喉科；2.麻醉科；四川 成都 611135)

慢性化脓性中耳炎为临床上常见病，其主要病变部位为鼓室，可累及咽鼓管、乳突及鼓窦，同时该病还可进行性破坏中耳及面神经、颅底结构等周围结构，引起外耳流脓、听力下降[1-2]，对患者的日常生活造成严重的影响。对于慢性化脓性中耳炎的治疗关键在于控制感染、清除病灶、通畅引流并尽可能保留或提高听力，手术治疗为该病的主要疗法[3]。耳内镜下鼓室成形术为近年常用的慢性化脓性中耳炎的微创术式，因该术式具有出血量少、创伤小、术后恢复快等优势[4-5]。鼓室成形术可有效改善慢性化脓性中耳炎患者传导性听力减退而保护听力，但患者的听力受多方面因素的影响，本研究旨在通过多因素分析法以找出影响此类患者术后听力的关键因素，以指导手术决策，保护患者听力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年2月—2019年11月四川省八一康复中心收治的静止期慢性化脓性中耳炎患者131例，其中男71例，女60例；年龄21～69岁，平均43.18±6.02岁；病程1～8年，平均(4.29±1.04)年；均为单侧患病，左侧66例，右侧65例。纳入标准：①患者经临床病史、颞骨影像学检查确诊为静止期慢性化脓性中耳炎；②均在我院进行耳内镜下鼓室成形术治疗；③经纯音听力检查证实为传导性耳聋；④干耳时间在1个月以上；⑤单侧患病；⑥患者已获知情同意。排除标准：①中耳癌及结核性中耳炎的患者；②既往有感音神经性耳聋、梅尼埃病等内耳病史的患者；③术中诊断为中耳胆脂瘤、鼓室硬化症、胆固醇肉芽肿的患者；④有耳外科手术史的患者。根据术后6个月行纯音测听检测结果，骨气导间距(air bone gap，ABG)的不同将患者分为两组，ABG≤20 dB为听力良好组(81例)，ABG>20 dB为听力不良组(50例)。

1.2 方法

1.2.1 咽鼓管功能评估 在术前采用丹麦MADSEN ZO DIAC-901型声导抗仪进行检测，以读表手动ETF-P咽鼓管功能模式由低至高进行缓慢加压，加压范围0～200 daPa，当出现漏气时读取压力值，重复3次计算平均值。结果判断标准：通畅为咽鼓管开放压<50 daPa；轻度阻塞为咽鼓管开放压50～100 daPa；严重阻塞为咽鼓管开放压101～200 daPa；完全阻塞为咽鼓管开放压>200 daPa，将轻度阻塞、严重阻塞及完全阻塞均认为是咽鼓管不通[6]。

1.2.2 手术方法 所有患者均在全身麻醉下行耳内镜鼓室成形术，麻醉后取仰卧位，采用德国STORZ公司生产的硬质耳内镜及高清显示系统进行手术。以含肾上腺素的利多卡因局部浸润患侧耳屏皮肤，分离皮下组织，视穿孔大小取下合适软骨带软骨膜，剥离并去除耳道外侧面软骨膜，晾干制备成大于穿孔的移植物，缝合耳屏切口。再以耳内镜对上、中、下鼓室，卵圆窗、听骨链及咽鼓管鼓口进行全面的观察，开放上鼓室、乳突气房等病变组织，引流脓液并清理病灶部位，探查听骨链活动情况。根据探查结果视患者病情选择人工听骨类型及材料进行听骨链重建，镫骨完整者植入部分听骨赝复物重建听骨链，对于仅剩底板者以全听骨赝复物重建听骨链，人工听骨的材料则根据患者或其家属的意愿进行选择，所有患者均在一期内完成。完成后搔刮鼓膜内侧黏膜，采用内植法修补鼓膜，鼓室内填塞明胶海绵，复位鼓环与鼓膜，再在外侧铺入可吸收海绵，以碘仿纱条填塞外耳道。

1.3 随访情况

所有患者术后6个月均行纯音测听检测，分别记录0.25、0.5、1、2及4 kHz的气导阈值与骨导阈值，并分别计算以0.5、1、2及4 kHz的阈值均值作为气导平均听阈与骨导平均听阈，计算两者之间的差异为ABG，以ABG≤20 dB认为听力改善较好[7]，ABG>20 dB认为听力改善不良。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术一般情况

干耳时间均为术后6～12周，平均(7.51±2.15)周；5例在术后1～3个月鼓膜出现针尖样小穿孔，鼓室内干燥，在停止咽鼓管吹张后痊愈。106例患者鼓膜生长良好，14例肥厚，11例局部菲薄内陷；术后31例患者自觉有耳鸣，其中26例为术前原有耳鸣，5例术前无耳鸣者术后出现耳鸣，另外有19例术前耳鸣者术后症状消失。术前131例患者平均ABG(33.75±9.36)dB，术后6个月平均ABG(22.06±7.24)dB，术前所有患者均ABG>20 dB，术后ABG≤20 dB者81例，ABG>20 dB者50例。

2.2 影响听力的单因素分析

单因素分析结果显示：患者镫骨、鼓膜张肌腱、鼓室黏膜、咽鼓管情况和人工听骨类型及材料的不同，术后听力差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 耳内镜下鼓室成形术对慢性化脓性中耳炎患者听力的单因素分析 [例

2.3 影响听力的多因素分析

纳入的可能影响因素分别为镫骨、鼓膜张肌腱、鼓室黏膜、咽鼓管情况和人工听骨类型及材料，各因素赋值情况见表2。以似然比前进法筛选变量，行多因素非条件Logistic回归分析，结果显示镫骨完整并活动、镫骨完整活动不佳、存在鼓膜张肌腱、咽鼓管通畅及人工听骨材料为钛合金为慢性化脓性中耳炎患者行耳内镜下鼓室成形术后听力影响的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表2 各因素赋值情况

表3 耳内镜下鼓室成形术对慢性化脓性中耳炎患者听力的多因素分析

3 讨论

慢性化脓性中耳炎手术治疗的主要目的在于清除病变组织，并通过重建鼓膜、听骨链及鼓室含气腔以恢复听力，近年来随着耳内镜技术的发展，耳内镜下鼓室成形术已可基本达到干耳的作用[8-9]。本研究中131例患者干耳时间为术后6～12周，平均(7.51±2.15)周；术前患者平均ABG(33.75±9.36)dB，术后6个月平均ABG(22.06±7.24)dB，术前所有患者均ABG>20 dB，术后81例患者ABG≤20 dB，提示耳内镜下鼓室成形术可一定程度改善患者听力，该术式具有以下几方面的优势[10-13]：①在进入中耳腔内耳时可通过调节、移动耳内镜的镜头而清晰地将鼓室、鼓膜及外耳道等解剖结构展示给术者，有效避免不必要的手术损伤；②耳内镜探查部位广泛、术野清晰，有助于病变组织的彻底清理，同时还可由不同角度对同一解剖结构进行观察，为术者提供更为全面的术区信息；③耳内镜可越过器械遮挡，有效解决术野被遮挡的问题。同时耳内镜下手术接近鼓膜，有助于取出穿孔边缘上皮组织，并不会对残余鼓膜造成损伤。基于以上众多的优势，近年来该技术的使用逐步增加，但随着该技术的大量应用，发现部分患者听力恢复不理想，对于如何有效提高听力仍是临床关注的主要问题。

机体声音传播方式有气传导和骨传导2种，正常情况下以前者为主[14]。气传导主要通过外耳收集声波、振动鼓膜并带动听骨链，再经中耳的传音使镫骨底板振动刺激内耳淋巴，继而振动基底膜将其上部的听毛细胞收集的刺激转化为听觉感受器的动作电位传输至听觉中心而被人体所感知，在此过程中任何一环节出现异常均可引起听力损伤。过去的研究认为慢性化脓性中耳炎病变尚未累及耳蜗，因而认为该病引起的听力下降主要是因气导传播受损所致，但随着对该病研究的深入发现，慢性化脓性中耳炎患者还伴有感音性耳聋的现象，有出现混合性耳聋的表现[15]。临床实践中发现耳内镜下鼓室成形术对活动期慢性化脓性中耳炎患者听力的改善受多方面因素的影响，目前虽然关于手术对于慢性中耳炎患者听力影响因素方面的研究已有相关报道，但就耳内镜下鼓室成形术这一术式而言报道较少。本研究通过多因素分析发现：镫骨完整并活动、镫骨完整活动不佳、存在鼓膜张肌腱、咽鼓管通畅及人工听骨材料为钛合金为耳内镜下鼓室成形术对慢性化脓性中耳炎患者听力的独立性影响因素(P<0.05)。具体分析如下：①听骨链在鼓膜及前庭窗间起传导作用，对声波具有杠杆扩音的作用，慢性化脓性中耳炎的患者多伴有听骨链的破坏而引起传导性听力损伤。关于镫骨底板或其板上结构完好对患者听力恢复影响方面已进行了大量的研究，镫骨的完整程度越高对于患者的听力恢复越有利[16]；②本研究发现鼓膜张肌腱存在者听力恢复更好，部分患者术中为彻底清除病变，防止锤骨头的上鼓室粘连需将锤骨头剪去并切除鼓膜张肌腱，以防止鼓膜塌陷，保留其运动功能。鼓膜张肌收缩时可牵拉锤骨柄向内并增加鼓膜张力，当鼓膜张肌腱缺损时可致鼓膜张力下降，活动受阻而影响听力[17-18]；③咽鼓管主要起沟通鼓室与鼻咽通道的作用，咽鼓管可通过调节鼓室内气压保持与外界压平衡，本研究发现咽鼓管功能对于耳内镜下鼓室成形术患者听力中具有重要的影响。当咽鼓管不通时可使中耳出现负压而引起鼓膜内陷甚至是鼓室内广泛黏连或鼓膜再穿孔而导致听小骨赝复物挤脱，导致听力受损[19]；④人工听骨的材料对于听力同样具有重要的影响，目前临床上常用的人工听骨材料主要有生物陶瓷和钛合金，钛合金相对于生物陶瓷而言具有较高的生物相容性，同时其重量较轻，可塑性较强，连接稳定性更高。有研究曾对不同声压条件下钛合金与生物陶瓷人工听骨振幅比较发现，钛合金听骨赝复物振幅与人体镫骨底板振幅较为接近。而生物陶瓷术中长度不可调试且其质硬易碎，但其价格较低[20]。

综上所述，耳内镜下鼓室成形术可以在一定程度上改善静止期慢性化脓性中耳炎患者听力，其听力恢复效果主要受镫骨状况、鼓膜张肌腱、咽鼓管功能及人工听骨材料的影响。