耳内镜与显微镜下Ⅰ型鼓室成形术的临床疗效分析

阿布利克木·依明，米日喀米力·玉苏甫，程秀琴，唐亮

(新疆维吾尔自治区人民医院，耳鼻咽喉诊疗中心，新疆 乌鲁木齐 830000)

慢性化脓性中耳炎是常见病，鼓膜穿孔是慢性化脓性中耳炎的最常见类型之一，对于静止期鼓膜穿孔患者，鼓膜修补手术是临床上安全、可靠、最有效的治疗手段。耳显微镜手术是耳外科基础、必要的工具，随着耳内窥镜手术的逐渐成熟和普及，耳内镜鼓膜修补术成为主要手术方式[1]。耳内镜与显微镜在鼓室成形术疗效相关报道结果不一致，病例数量较少，研究对象、手术方式、观察指标存在差异，有一定的局限性。本研究选取在我院行鼓膜修补手术的122例患者作为研究对象,比较显微镜下Ⅰ型鼓室成形术(microscopic type I tympanoplasty，MTT)与耳内镜下Ⅰ型鼓室成形术(endoscopic type I tympanoplasty, ETT)的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象纳入2017年1月—2020年10月在新疆维吾尔自治区人民医院进行Ⅰ型鼓室成形术的鼓膜穿孔患者的临床资料，共有122例(122耳)，其中行ETT患者62例，行MTT患者60例。男52例，女70例；年龄在10～68岁，年龄均数(35.56±7.93)岁。病程在6个月至46年，病程均数(4.26±0.91)年。右侧71 耳(58.2%)，左侧 51耳(41.8%)。所有患者术前均完善颞骨薄层CT (轴位+冠状位+听骨链重建，必要时咽鼓管重建)、纯音听阈测定、宽频声导抗监测、咽鼓管压力测定，以纯音听阈语言频率(0.5、1.0、2.0 kHz)的平均值作为平均气导听阈(pure tone threshold average，PTA)。两组患者的性别、年龄、民族、病程等各项临床资料构成比无统计学差异(P>0.05)，有可对比性。

1.1.1 纳入标准 ①临床诊断均符合《中耳炎临床分类和手术分型指南(2012)》[2]；②手术前后相关资料、术后定期随访至少6个月，随访记录齐全者；③术前经硬性耳内镜、颞骨CT、听力相关检查，判断听骨链完整；④围手术期准备完善，符合全身麻醉的要求，签署手术知情同意书。

1.1.2 排除标准 ①近期中耳感染或炎症控制欠佳者、真菌或特殊类型致病菌感染者；②随访资料不完整者；③血压、血糖异常升高、血液系统及心肺功能异常等原因不适合全身麻醉者；④心理障碍，疗效期望过高，与患者和/或家属不能顺畅沟通者；⑤鼻腔及鼻咽部病变，急性期炎症期，可能影响手术效果者；⑥移植物使用单纯颞肌筋膜或软骨膜、脂肪等其他修补材料者；⑦存在影响咽鼓管功能的因素者，包括(腭裂、咽鼓管狭窄或异常开放等)；⑧手术中更改术式者；⑨术中发现听骨链固定、中断、鼓室硬化等听骨原因，影响声传导，骨气导差大于30 dB者。

1.2 手术方法

1.2.1 ETT步骤(62例) 患者仰卧位，全麻生效后，头偏向健侧，术耳消毒铺巾，采用耳内镜(德国STORZ，直径2.7 mm，0°镜)及高清晰度显示系统，含罗哌卡因+去甲肾上腺素注射液(1∶5万)止血水浸润于耳屏及耳道后壁，用显微直针使穿孔缘做移植床。在外耳道后壁距鼓环约5～8 mm处作半环状弧形切口，细心分离皮瓣，掀起鼓环，将残余鼓膜分离锤骨柄，清除锤骨残存可疑鳞状上皮及钙化灶，探查听骨链活动度及完整性、咽鼓管鼓口，地塞米松注射液侵泡。耳屏内侧缘做切口，取合适穿孔大小的耳屏软骨，修剪做软骨-软骨膜复合体移植物，将其送入鼓室，置入锤骨外侧，纳吸绵颗粒填入鼓室内，将外耳道皮肤鼓膜瓣复位，移植物固定，确保移植床与移植物充分重叠后，含氧氟沙星眼膏的纳吸棉和明胶海绵颗粒填于移植物外侧，用带抗生素软膏纱条填塞外耳道。

1.2.2 MTT步骤(60例) 患者仰卧位、全麻生效后，术耳朝上并固定，常规消毒铺巾，含罗哌卡因+肾上腺素注射液(1∶10万)止血水浸润于耳后及外耳道，于患耳后沟做弧形切开，依次切开皮肤、皮下组织、耳后肌，沿颞肌筋膜层分离，暴露部分乳突表面及外耳道后上棘，置入牵开器，在显微镜下(德国蔡司，OPMI VARIO 700)进一步分离后壁皮瓣，切开外耳道后壁皮瓣，穿孔缘做移植床，外耳道狭窄者行外耳道成形，充分暴露，耳道后壁皮瓣充分分离，掀起鼓环，将残余鼓膜分离锤骨柄，清除锤骨残存可疑鳞状上皮及钙化灶，探查听骨链活动度及完整性、咽鼓管鼓口，地塞米松注射液浸泡。耳屏内侧缘做切口，取合适穿孔大小的耳屏软骨，修剪做软骨-软骨膜复合体移植物，将其送入鼓室，置入锤骨外侧，纳吸绵颗粒填入鼓室内，将外耳道皮肤鼓膜瓣复位，移植物固定，确保移植床与移植物充分重叠后，含氧氟沙星眼膏的纳吸棉和明胶海绵颗粒填于移植物外侧，用带抗生素软膏纱条填塞外耳道，切口逐层缝合、加压包扎。

1.3 术后处理

所有患者术后预防性使用抗生素，术后1周拔除外耳道纱条，滴氧氟沙星滴耳液，定期复查，嘱患者禁止用力 、避免受凉感冒，必要时使用糖皮质激素类鼻喷剂，黏液促排剂。

1.4 观察指标

记录纳入两组患者年龄、性别、民族、术耳侧别、鼓膜穿孔大小、中耳状态、术前PTA，ABG,术中出血量、鼓神经损伤情况，手术时间、术后24 h VAS评分、术后出院时间、术后6个月PTA，ABG)、鼓膜愈合情况以及并发症。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组术前相关指标比较

本研究中共有112例患者，ETT组62例，MTT组60例；干耳104例，湿耳18例。根据鼓膜紧张部穿孔的大小，穿孔直径>5 mm为大穿孔，穿孔直径3～5 mm为中穿孔。本组患者鼓膜大穿孔者37例，中等穿孔者85例，ETT和MTT组术前PTA分别为(43.2±11.3)和(45.6±12.1)dB，AGB 分别为(19.8±8.6)和(21.3±9.4)dB。两组患者平均年龄、性别、术前中耳状态，鼓膜穿孔的大小，术前术前PTA、ABG值，ABG结构比进行统计学分析，两组之间差异无统计学意义(P>0.05)，具体数据见表1。

表1 两组术前相关指标比较 [例

2.2 两组术后相关指标比较

ETT组术中出血量少、平均手术时间短、术后疼痛轻、术后出院时间短、住院总费用少，与MTT组比较，两组差异具有统计学意义(P<0.05)。ETT组具有术中出血量少、手术时间短、术后疼痛反应轻、出院时间缩短、住院总费用少等优越性，两组差异具有统计学意义(P<0.05)。ETT和MTT组中鼓膜愈合率分别为93.5%和90.0%，鼓索神经损伤率分别为6.5%和8.3%；ETT组术前PTA为(43.2±11.3)、AGB 为(19.8±8.6)dB，MTT组术前PTA为(45.6±12.1)dB，AGB 为(21.3±9.4)dB。术后6个月复查PTA两组均下降，ETT组为(33.7±8.3)dB，MTT组为(35.3±9.1)dB； 复查ABG两组均下降，ETT组为(9.4±6.1)dB，MTT组为(10.7±6.4)dB。两组术式差异无统计学意义(P>0.05)。ETT和MTT组患者术后鼓膜不同穿孔情况下的愈合情况、随访时间、两组患者术前干耳状态下的愈合率、术前湿耳状态下的愈合率、术后6个月两组患者的PTA、ABG比较，均无统计学意义(P>0.05)，具体数据见表2。

表2 两组术后相关指标比较 [例

3 讨论

耳内镜的基本理念和技术基于耳显微外科，不过改变了手术径路及视角[1]。随着耳内镜技术的普及和成熟，医学科技设备的进步，使耳科手术更微创、简便、安全，在显微镜下隐蔽的韧带、黏膜皱襞以及隐蔽处病变显示更加清晰。因而受到医生和患者的广泛认可，逐渐广泛应用于治疗慢性中耳炎[1,3-4]。耳内镜手术是单手操作，需要扎实的耳显微外科解剖基础、理念和手技巧，采用耳内镜或显微镜手术，并不是“非好即坏”的选择，安全有效治疗才是耳外科医生追求的目标[1]。

本研究比较了MTT组与ETT组的临床效果，相对于MTT，应用ETT于治疗鼓膜穿孔，可有效减少术中出血量，提高手术操作、缩短手术时间，明显减轻术后疼痛。这与多项研究结果一致[5-6]。由于ETT切口小，手术步骤相对简便等优越性，使术者手术操作更为顺利，从而减少了术中出血量，明显缩短手术时间[5-6]，能够使中耳、外耳道生理结构保持完整，减缓术后疼痛等不良反应，早期康复，缩短出院时间，降低住院费用[1,5-7]。本研究MTT组中17例(28.3%)的患者术中进行外耳道成形术，而ETT组中无这一过程。MTT组由于显微镜准备、耳后切口、止血、缝合切口，和(或)进行外耳道成形，导致手术时间延长，增加手术费用。

对于鼓膜修补术，各研究所报道的耳内镜下手术鼓膜愈合率略有差异[5-8]，Jyothi等[9]关于120例患者的RCT研究结果为，耳内镜与显微镜组鼓膜愈合率分别为91.67%和93.3%。一项包含4项研究(2项RCT，2项前瞻性研究)的Meta分析报道[10]，耳内镜与显微镜下单纯鼓膜修补术的鼓膜愈合率分别为85. 1%与86. 4%，Kuo等[11]的研究分别为97.3%与98.2%。本文研究中，ETT与MTT组愈合率分别为93.5%与90.0%，ETT组愈合率略高于MTT组，与以上报道结果[9-11]稍有差异，但两组愈合率无统计学差异(P>0.05)。本文中可能与耳内镜手术中术野暴露更充分、后鼓室隐匿病变、探查咽鼓管鼓口更加清晰，移植物放置更加精准等优势有关。MTT组鼓膜大穿孔和湿耳患者比例高于ETT组，这些可能与术者对手术方式的选择及手术习惯等因素有一定相关性，此外咽鼓管功能、环境因素、中耳细菌生物膜等混杂因素待进一步研究。

既往鼓室成形术中，咽鼓管功能是前提考虑重点。陈阳等[12]报道鼓室成形术的患者，发现术前咽鼓管功能不良者术后鼓膜在穿孔率反而低于功能良好者。柴永川等[13]报道，耳内镜术后3个月时干耳患者愈合率为89.6%，湿耳患者中87.5%。本研究中术前干耳状态的患者鼓膜愈合率分别为94.6%和91.7%，高于术前湿耳状态者鼓膜愈合率为83.3%，笔者认为湿耳Ⅰ型鼓室成形术需要更严格把握手术指征，排除不良因素。本研究中，ETT组与MTT组术后1月时鼓膜愈合率为96.8%和95%，愈合率较高，动态观察，6个月复诊时鼓膜愈合率为93.5%和90%，术后随访中，动态观察鼓膜愈合情况，发现术后3周开始鼓膜开始基本愈合，1～3个月内能够发现较多的鼓膜再穿孔者，3～6个月逐渐稳定，新生鼓膜的形态基本正常，耳屏软骨逐渐的变软及塑形，听力会进一步改善。大部分患者随访时间1年以上，术后6个月未见鼓膜穿孔。

在改善听力方面， Hsu等[14]比较耳内镜与显微镜下鼓膜修补术2种术式，术后听力结果均有明显改善，但手术疗效与听力结果差异无统计学意义。而Jyothi等[9]报道，2种术式手术前后平均ABG存在显著性差异。本研究中，两组患者听力均有改善，PTA降低，ABG缩小，ETT在术后6月PTA 和ABG值分别为(33.7±8.3)dB和(9.4±6.1)dB，而MTT组则为(35.3±9.1)dB 和(10.7±6.4)dB相比，两组术后6个月AGB缩小，在10 dB以内占75.4%，10～25 dB占24.6%，两组PTA和AGB差异无统计学意义(P﹥0.05)。有研究指出，单纯鼓膜修补术后听力提高取决于移植物的角度和鼓膜愈合情况，而与手术途径无尽相关。

耳内镜手术中充分止血很重要，因单手操作，渗血会导致手术视野模糊，延长手术时间和手术并发症[1，9-12]。本研究中，ETT组使用的止血水浓度较MTT组高1倍，这一点可能术中出血量少的因素之一。ETT组中4例鼓索神经损伤均发生在术者用内镜做耳科手术的早期阶段，局部渗血未充分控制情况下，掀起鼓环时鼓索神经被牵拉。MTT组中鼓索神经损伤5例，其中1例在外耳道成形时不慎切断，4例因使用较粗的吸引器头或反复吸鼓索神经，术中明显水肿或拉长。上述描述患者术后均出现不同程度的味觉改变，给与甲钴胺片1个月，术后3～6个月味觉基本恢复或代偿。MTT组术后耳廓麻木感常见，大部分持续6个月以上。笔者认为术后外耳道狭窄是耳内镜手术的重要并发症之一，我们ETT组中术后1个月复诊时发现，1例患者耳道后壁切口处环形瘢痕形成、耳道狭窄，用浸湿氧氟沙星滴耳液+地塞米松注射液的纱条局部压迫，3～4 d更换1次，2周后外耳道明显宽敞，随访中未再次狭窄。本文122例患者术中和术后随访中无面瘫、眩晕、耳屏变形等其他并发症。

综上所述，ETT与MTT拥有相似的手术成功率及听力改善结果，手术疗效相当，而且ETT具有更多优势，包括无须耳后或耳屏间切迹切口，术中体位无须改变，手术视野广、易发现隐匿处病变，手术时间缩短，住院费经济，微创、疼痛反应轻、恢复时间缩短等。然而由于ETT单手操作，术者在锤骨柄上病灶清除、处理术中渗血时遇到一定困难。我们研究以单纯鼓膜穿孔患者作研究对象，术者手术习惯、手术方式的选择等因素，可能存在偏倚，此外本文样本量少、随访时间短，需要多中心、样本量大和随访时间更长的随机对照试验。