主观感觉评估与解剖结构及鼻功能测量在慢性鼻窦炎中的相关性研究

林泽华，任金龙，王剑疆，王银霞

(1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西医科大学附属汾阳医院 耳鼻咽喉科，山西 汾阳 032200)

慢性鼻窦炎(chronic rhinosinusitis,CRS)是以鼻塞、流脓涕为主要症状的慢性鼻腔炎症疾病，全球发病率为5%～12%[1]。CRS导致的鼻塞若不能有效控制，将严重影响患者的生活质量。因而准确评估鼻塞的严重程度对CRS的治疗及预后显得尤为重要。目前临床上主要使用视觉模拟评分量表(visual analogue scale,VAS)、鼻窦CT扫描Lund-Mackay评分法及鼻内镜Lund-Kennedy评分法分别从患者主观感觉及解剖结构两个角度评估CRS疾病的严重程度及病变范围[1]。但是，VAS评分量表不能准确反映鼻塞病情程度，并且缺乏可重复性。鼻窦CT及鼻内镜仅从解剖结构方面评估鼻塞病情严重程度，忽视了鼻腔呼吸功能，使其评价效能下降。近年来，随着对鼻功能测量(鼻声反射和鼻阻力)研究的不断深入，发现其可从鼻功能角度定位、定量的评估鼻腔通气情况[2]。虽然已有研究表明患者主观感觉测量、解剖结构测量及鼻功能测量可用于评估鼻塞病情严重程度。但是少有研究报道3种测量方式联合作为评估CRS鼻塞病情严重程度指标的价值，且是否具有相关性仍然存在争议。本研究分别对CRS患者进行鼻塞VAS评分、鼻窦CT、鼻内镜、鼻声反射及鼻阻力测量，探讨3种不同类型测量方式联合评估CRS鼻塞病情严重程度的价值，为CRS鼻塞病情严重程度的评估方式的探讨提供依据，有利于治疗方案的选择，提高CRS疾病的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年9月—2020年10月就诊于山西医科大学附属汾阳医院耳鼻咽喉头颈外科符合《中国慢性鼻窦炎的诊断及治疗指南(2018)》诊断标准的CRS患者[3]，根据纳入标准纳入CRS患者共43例，男16例，女27例；年龄18～72岁，平均年龄44.79岁。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①鼻塞、流涕症状两者必具其一，且和/或伴有头面部胀痛、嗅觉减退、嗅觉消失等症状；②鼻窦CT扫描可显示窦口鼻道复合体和/或鼻窦黏膜阻塞性病变；③鼻内镜检查鼻腔有/无鼻息肉、黏脓性分泌物及水肿；④病理检查结果最终证实为CRS；⑤受试者能积极配合相关检查及治疗。

排除标准：①合并哮喘等上下气道炎性疾病患者；②鼻腔鼻窦有手术病史；③近3个月有鼻腔局部用药病史；④鼻腔其他良恶性肿瘤；⑤病例资料不完善者。

1.3 研究方法

1.3.1 主观感觉测量 采用VAS评分量表对患者的鼻塞症状的严重程度进行量化评估[4]。取10 cm标尺，左端为0分，表示鼻腔完全通畅；右端为10分，表示鼻腔完全阻塞，将标尺等距离划分为10份。患者根据鼻塞程度，在标尺上作出标记，分值越高代表鼻塞症状越严重，若VAS评分>5分，表示患者生活质量受影响[5]。左、右两侧鼻塞症状分别计算评分。

1.3.2 鼻功能测量 鼻声反射测量(acoustic rhinometry,AR)应用英国GM instruments公司的鼻声反射仪测定距鼻阈区域1 cm以后的双侧鼻腔2个最小横截面积(minimum cross-sectional area,MCA)，即MCA1、MCA2，以及最小横截面积距离前鼻孔的距离(distance between nostril to minimum cross-sectional area,MD)，即MD1和MD2，距鼻孔2～5 cm鼻腔容积(volume 2～5, Vol2～5)。测试前受试者休息30 min，取端坐位，测试过程中嘱受试者屏住呼吸3～5 s，以减少误差的产生，两侧均测完后，使用减充血剂呋麻滴鼻液，隔5 min后再喷1次，按前法重复测量，均由同一位技师完成操作。鼻阻力测量(rhinomanometer,NR)应用英国GM instruments公司的鼻阻力仪利用四象限前鼻测压法测定两侧鼻腔有效阻力。测量方法同鼻声反射，所有检查均在25 min内完成，以避免鼻周期循环的可能影响。

1.3.3 解剖结构测量 鼻内镜Lund-Kennedy评分法评分标准[6]：由同一名医师根据鼻内镜检查结果，记录鼻腔是否存在息肉、鼻黏膜水肿、鼻漏，利用Lund-Kennedy评分表对鼻腔黏膜病变范围进行评分。鼻窦CT扫描 Lund-Mackay评分法评分标准[7]：利用 X线计算机断层摄影扫描鼻窦的冠状位及水平位，运用Lund-Mackay评分表对鼻腔病变范围和阻塞情况进行评分。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0 对数据进行统计学分析。由于本研究数据属于非正态性资料，因此，采用M±Q进行统计学描述，减充血前后数据比较采用卡方检验，用Spearman秩相关进行相关性分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 CRS患者使用减充血剂前后鼻声反射、鼻阻力测量指标的比较

与使用减充血剂前相比，使用减充血剂后MCA1、MCA2、MD1及Vol2～5数值明显增加，鼻腔有效阻力明显下降(P<0.05)，而MD2 前后无明显变化(P>0.05)，见表1。

表1 43例CRS患者使用减充血剂前后鼻声反射及鼻阻力指标的比较 (M±Q)

2.2 CRS患者鼻塞VAS评分与减充血剂前鼻声反射及鼻阻力测量相关指标的相关性

Spearman相关性分析见表2，分析结果显示：CRS患者鼻塞VAS评分与MCA2、MD2、Vol2～5呈负相关(P<0.05)，与鼻腔有效阻力呈正相关(P<0.05)，而与MCA1、MD1无相关性(P>0.05)。

表2 43例CRS患者鼻塞VAS评分与减充血剂前鼻声反射及鼻阻力测量相关指标的相关性分析

2.3 CRS患者鼻塞VAS评分与Lund-Mackay评分及Lund-Kennedy评分的相关性

如表3所示，鼻塞VAS评分与Lund-Mackay评分、Lund-Kennedy评分呈正相关(P<0.05)。

表3 43例CRS患者鼻塞VAS评分与Lund-Mackay评分及Lund-Kennedy评分的相关性分析

2.4 CRS患者Lund-Mackay评分、Lund-Kennedy评分与减充血剂前鼻声反射、鼻阻力测量相关指标的相关性

如表4所示，Lund-Mackay评分与MCA2、MD2、Vol2～5呈负相关性(P<0.05)，与有效阻力呈正相关性(P<0.05)，但与MCA1、MD1无相关性；Lund-Kennedy评分与MCA2、Vol2～5呈负相关关系(P<0.05)，与有效阻力呈正相关性(P<0.05)，与其他指标无相关性。

表4 43例CRS患者Lund-Mackay评分、Lund-Kennedy评分与减充血剂前鼻声反射及鼻阻力测量相关指标的相关性分析

3 讨论

自1989年Hiberg开始将AR、NR测量用于评估鼻腔通气情况，随后逐渐被应用于鼻塞相关疾病的研究，如鼻窦炎、鼻中隔偏曲等疾病[8-9]。然而，国内外关于AR、NR测量联合鼻塞VAS评分、Lund-Kennedy和Lund-Mackay评分法评估CRS鼻塞病情严重程度的研究较少。并且目前对评估鼻塞病情严重程度测量方式间的相关性，是缺乏共识的。本研究通过探讨CRS患者中鼻窦CT、鼻内镜及鼻功能测量与鼻塞VAS评分是否存在相关性，阐述3种不同类型的测量方式联合用于评估CRS鼻塞病情严重程度的临床价值，同时探讨3种测量结果出现分离现象的原因，为CRS疾病的手术或药物治疗提供参考指标。

鼻塞是CRS患者就诊的常见原因，其原因多种多样，缺乏特异性。目前，为了准确评估鼻塞病情严重程度，临床上主要采用鼻塞症状评分及解剖结构测量评分系统进行评定。本研究结果显示鼻塞VAS评分与Lund-Mackay评分、Lund-Kennedy评分呈一般正相关性(r=0.507，P=0.000；r=0.513，P=0.000)，这与Toros[10]和Sedaghat[11]等的研究结果是一致的。然而，有学者[9, 12]在CRS总体人群和慢性鼻窦炎不伴鼻息肉患者(chronic sinusitis without nasal polyps,CRSwNP)的研究中未得出此结果，这结果的差异可能与CRS的发病机制、炎症模式、免疫反应及疾病表型的差异相关。由于鼻塞VAS评分、Lund-Mackay评分、Lund-Kennedy评分仅仅考虑解剖结构、病变范围、黏膜炎症等因素，未对病变性质进行评估，因此，仅依靠鼻塞症状评分及解剖结构测量评分系统确定治疗方式的选择是缺乏准确性的。

AR、NR测量能够定位、定量的反映鼻腔通畅情况，前者属于静态测量，后者属于动态测量。并且两者均可通过减充血剂前后各参数值的改变，判断症状是由软组织病变还是由骨性结构异常引起的，为区分产生鼻塞症状疾病的性质提供参考依据。本研究结果显示使用减充血剂前后，各参数值的改变有统计学意义，说明CRS患者的鼻塞主要与软组织病变相关。因此，CRS患者药物或手术治疗的目的应是减轻或去除鼻腔软组织病变，AR、NR测量能够判断鼻腔疾病的阻塞性质，为药物或手术治疗的选择提供客观参考依据。

本研究资料显示鼻塞VAS评分与AR测量的MCA2、MD2、Vol2～5呈负相关(r=-0.384，P=0.000；r=-0.265，P=0.014；r=-0.417，P=0.000)，与有效阻力呈正相关性(r=0.386，P=0.000)，与MCA1无相关性，说明鼻腔中后部阻塞可能是造成鼻塞的主要原因。与Proimos等[13-15]的结果相一致，并且提出AR能够定量的判断黏膜水肿部位，避免鼻内镜手术范围扩大。此外，有文献报道[8, 16-18]通过纳入鼻塞患者研究发现鼻塞VAS评分与鼻阻力也呈正相关关系，这与本研究结果相一致。然而，CRS患者中鼻塞VAS评分与AR、NR的相关性均较弱，这可能提示两者在评估鼻塞病情严重程度时是相互补充的，而非协同关系。

鼻腔解剖结构精细复杂，韩德民等[19]认为正确认识鼻腔解剖结构-生理功能-临床症状的关系是尤为重要的，鼻科疾病的治疗不仅要矫正、切除或重建病变部位的解剖结构，还应尽可能的保留鼻功能，从而最大限度的缓解或治愈临床症状。本研究发现鼻功能测量与解剖结构测量存在较弱的相关性，这说明了两种测量方式是从不同方面评估疾病的严重程度，仅使用鼻窦CT、鼻内镜对鼻腔通气功能进行评估是局限的。综上所述，将主观感觉测量、鼻功能测量及解剖结构测量相结合，更有利于评估CRS病情严重程度，促进更为合适的治疗方式的选择，提高临床治疗效果。

并且在该研究中发现部分患者有鼻塞症状，但是解剖结构测量或鼻功能测量均无明显异常，测量结果的分离现象可能与鼻塞感觉产生的机制相关。Baroody等[20]认为鼻腔黏膜上皮细胞损伤、炎症细胞聚集及血管神经反射可能参与鼻塞症状的产生，其中神经因素发挥重要作用。鼻部的感觉神经主要包括三叉神经的分支(眼神经和上颌神经)和自主神经(交感神经和副交感神经)，其中自主神经通过释放降钙素基因相关肽和激肽，如神经肽Y、血管活性肽等，促进鼻腔黏膜血管的舒缩及腺体的分泌导致鼻塞等症状的产生。而蝶腭神经属于上颌神经的分支。Wang等[21]发现针刺蝶腭神经能显著升高神经肽Y，促进鼻腔黏膜血管收缩，改善鼻腔通气。目前，鼻塞症状产生的机制仍不明确，Keh等[22-23]通过免疫组化和多聚酶链式反应(polymerase chain reaction,PCR)检测发现变应性鼻炎患者鼻腔黏膜血管周围靶受体非选择电压依赖的阳离子通道(transient receptor potential cation channel subfamily melastatin member 8,TRPM8)含量明显增高，且与三叉神经的分布相一致，这提示TRPM8可能是三叉神经调节鼻腔黏膜血管收缩的重要因子。此外，黄嫣然等[24]认为干冷空气刺激鼻腔黏膜后，可引起三叉神经节及蝶腭神经节兴奋，可激活TRP通路家族，如TRPM8，释放SP等物质，使鼻腔黏膜血管舒张及腺体分泌，引发鼻部症状的产生。因此，我们推测分离现象出现的原因可能是外界有害物质的刺激(冷空气、氧化物等)激活鼻腔神经血管反射通路，使无明显解剖结构或鼻功能异常的患者产生鼻塞症状。

临床医师治疗CRS患者时不仅要考虑鼻腔解剖结构的恢复，也应重视鼻功能的保留。鼻塞VAS评分作为评估CRS患者鼻塞病情严重程度是主观的且重复性欠佳，限制了其在临床的应用。鼻窦CT及鼻内镜能够评估鼻腔病变范围及严重程度，为鼻内镜手术方式的选择提供参考价值，但是却忽视了对鼻腔通气功能的关注，使其在患者治疗或预后的应用受到限制。而AR、NR测量弥补了前两者的不足。因此，将患者的主观感受与鼻功能测量、解剖结构测量相结合是有必要的，能够综合性的评估CRS患者鼻塞病情严重程度，为手术或药物治疗方案的选择提供临床依据，避免手术范围的扩大，提高患者的满意度及治疗效果。但是我们的研究纳入的样本量较少，并且鼻周期、空气等因素可能会影响鼻腔气流的分布，从而干扰数据的分析。此外，目前鼻塞的发生机制仍不明确，因此，扩大样本量探讨三者测量方式的相关性及进一步研究鼻塞产生的分子免疫学机制是未来研究的方向，有利于实现个体化精准治疗，提高疗效。