耳内镜下利用岛状软骨-软骨膜为修补材料的儿童Ⅰ型鼓室成形术

马宁，陈敏，刘薇，杨扬，邵剑波，郝津生，刘冰，张晓，张杰

(国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院 耳鼻咽喉头颈外科 儿童耳鼻咽喉头颈外科疾病北京市重点实验室，北京 100045)

儿童中耳疾病的外科手术治疗过程中，鼓室成形手术也是一个标准术式，但儿童鼓室成形术，尤其是I型鼓室成形术，其时机、使用的移植物材料和最佳的技术仍有争议。早期认为，儿童Ⅰ型鼓室成形术的成功率低于成人，原因为儿童频繁的呼吸道感染，咽鼓管功能不良，免疫系统不成熟等。但长期的鼓膜穿孔而致的听力损失一定程度上可影响儿童语言和认知的发育，同时随着技术的进步，儿童鼓膜修补术的成功率也在提高。

儿童骨性外耳道比成人窄[1]，但其短、直的特点，使儿童患者使用耳内镜进行Ⅰ型鼓室成形术较显微镜下更有优势，特别是对耳道前壁、以及鼓室内精细结构的观察[2]。对于鼓膜修补材料，同样具有分歧[3-5]，保证有效支撑是目前的主流观点，但目前缺少客观数据。本研究基于本中心儿童患者I型鼓室成形术病例，总结耳内镜下利用岛状软骨-软骨膜为修补材料进行I型鼓室成形术病例的临床特点，及其预后相关因素。

1 材料与方法

回顾性分析2016年3月—2020年9月首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科收治的鼓膜穿孔患儿的临床资料，本研究共纳入64例患儿66侧手术。其中男41例，女23例，年龄4～17岁，中位年龄8岁5个月。64例患儿鼓膜穿孔面积比例4.22%～83.24%。双侧鼓膜穿孔患儿2例。

急性或慢性化脓性中耳炎后穿孔34侧(51.51%)，鼓膜置管术后遗留鼓膜穿孔18侧(27.27%)，其中合并化脓性中耳炎3侧。外伤(包括棉签捅伤10侧、爆竹伤2侧、外耳道异物1侧、外伤1侧)所致鼓膜穿孔14侧(21.21%)。按术前是否合并化脓性中耳炎分为2组，其中合并化脓性中耳炎47侧(71.21%)。具体见表1。

1.1 入组标准

①所有患儿年龄均<18岁；②干耳至少3个月；③鼓膜置管术后患儿拔出通风管后观察至少1年仍有遗留穿孔；④外伤性鼓膜穿孔患儿观察至少3个月仍有穿孔；⑤听骨链完整；⑥术后随访至少1年；⑦排除合并有中耳胆脂瘤、胆固醇结晶、鼓室硬化、听小骨破坏、合并乳突切开或听骨链重建术等病例；⑧排除耳后入路Ⅰ型鼓室成形术及修补材料为其他如颞肌筋膜等。

1.2 术前评估

1.2.1 鼻咽镜检查 了解鼻咽部情况，确定咽鼓管咽口开放情况，不伴腺样体肥大。见图1、2。

图1、2 鼻咽部及咽鼓管咽口内镜图，腺样体组织少量 图3 鼓膜穿孔比例(B/A×100%) 3a：B/A为55.92%(A：整个鼓膜面积；B：穿孔面积)； 3b:鼓膜愈合图； 3c:经典Ⅰ型鼓室成形术中抬高皮肤-鼓膜瓣； 3d:蝶形软骨； 3e:Butterfly法鼓膜修补术中蝶形软骨嵌入鼓膜穿孔处； 3f: Butterfly法鼓膜修补术后1个月复查

1.2.2 耳内镜检查 ①确定鼓膜穿孔部位，根据鼓膜穿孔边缘的位置与锤骨柄的关系分为前部穿孔，后部穿孔及鼓膜下部穿孔；②确定穿孔大小，按照穿孔面积分组，基于耳内镜图像，通过开源计算机视觉库图像识别技术，对鼓膜穿孔和完整鼓膜的边缘轮廓进行检测，并利用计算机编程技术精确计算出轮廓所构造的近似多边形面积比例，即精确计算穿孔面积占完整鼓膜的比例，并将其分为<1/3、1/3～2/3、>2/3共3组[6]。见图3。

1.2.3 听力检查 ≤6岁患儿行小儿行为测听即定向条件反射，>6岁患儿行纯音测听。

1.2.4 咽鼓管功能评估 利用咽鼓管评分量表(eustachian tube score, ETS)对咽鼓管功能进行评估。将吞咽动作和Valsala动作时出现喀喇音及咽鼓管测压中3种压力下的R值计分总和形成咽鼓管评分量表(eustachian tube Score, ETS)。咽鼓管功能不良的临界值为≤5[7]。

1.3 手术方案

所有手术均由副主任医师及以上级别医师完成。术中使用2.7 mm 0°耳内镜。手术方式分为3种:①经典Ⅰ型鼓室成形术(56例)，即抬高皮肤-鼓膜瓣内置法修补鼓膜，手术步骤为取耳屏软骨，并制作成岛状软骨-软骨膜，厚度约2 mm备用，根据穿孔位置切开外耳道皮肤，分离外耳道皮肤至鼓环，翻开皮肤-鼓膜瓣，探查听骨链，鼓室内放置蛋白海绵，回复皮肤鼓膜瓣，外耳道填塞蛋白海绵及红霉素纱条；②单纯鼓膜修补术(9例)，即不翻皮肤鼓膜瓣内置法修补鼓膜；③Butterfly法修补鼓膜(1例)，即不翻皮肤鼓膜瓣，利用蝶形软骨修补鼓膜。见图3。

1.4 随访情况

术后1周随访，撤出外耳道填塞物，并拆除缝线。术后1、6、12、24个月定期进行随访，并记录术后并发症。根据耳内镜检查将鼓膜完整、鼓膜表面无渗出及无鼓室积液认为闭合。

患儿术后行听力学专科检查，若术后平均ABG≤20 dB认为功能成功[8]。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，统计方法利用配对t检验分析鼓膜闭合率；χ2检验分析术前及术后平均ABG的差异。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 解剖闭合率及影响因素

术后6个月随访时，66侧手术53侧闭合，解剖闭合率为80.30%。根据年龄(图4)、是否合并中耳炎、穿孔部位、穿孔大小、咽鼓管功能及手术方式进行分组，具体数据见表1。

表1 64例患儿临床特点及解剖闭合率 (侧，%)

2.2 功能成功情况

术前听力检查提示，13侧听阈正常，余53侧为传导性耳聋。66侧手术57侧功能成功，功能成功率达到86.36%。术前平均ABG为(25.14±11.29)dBHL，术后平均ABG(6.79±7.43)dBHL较术前明显减小(t=6.405，P=0.000)。术后平均PTA(18.41±4.25)dBHL较术前平均PTA(34.17±11.32)dBHL阈值明显下降(t=4.065，P=0.000)。

注：Fail：未闭合例数，n：各年龄组例数。

2.3 远期并发症

64例患儿随访期间，43例曾诊断为急性中耳炎于医院就诊，给与保守治疗后缓解。术后1年随访发现2例患儿术侧分泌性中耳炎，修补侧鼓膜内陷，对侧耳正常；1例患儿出现胆脂瘤珠，术后1年6个月随诊发现胆脂瘤珠自行脱落；1例患儿出现再次穿孔伴感染，于术后1年3个月复查时发现穿孔闭合。

术后6个月随访时闭合率为80.3%，13侧未闭合，其中2侧为术后3个月复查时合并真菌性外耳道炎，6个月复查时发现穿孔未闭合。其中4例患儿于术后1年再次行耳内镜下手术治疗，第2次手术6个月随访发现1例闭合；3例仍未闭合，此3例患儿中，2例术前及术后频繁出现呼吸道感染，平均每年7～8次，1例为支原体肺炎后出现鼓膜大穿孔，反复耳流脓，2次手术后均出现耳流脓现象。

所有患儿术后1年病情及听力水平稳定。

3 讨论

Ⅰ型鼓室成形术有很长的历史，1640年有第1次文献记载，20世纪50年代，Wullstein发表了鼓室成形术的分类系统，根据鼓膜和听骨链状态将中耳重建分为5种类型。2012年我国中耳炎临床分类和手术分型指南[9]将鼓室成形分为三型。Ⅰ型鼓室成形术包括单纯鼓膜修补，伴正常的听骨链。尽管命名有所差异，研究者认为经典的Ⅰ型鼓室成形术为抬高皮肤-鼓膜瓣进行鼓膜修补，单纯鼓膜修补不包括此步骤[10]。

1967年第一次报道了耳内镜在耳科手术的应用，随后1982年，报道利用内窥镜通过鼓膜穿孔评估中耳及听骨链情况，20世纪90年代耳内镜越来越普遍，用于多种手术，包括鼓膜成形术、听骨链重建、中耳胆脂瘤切除术、脑脊液耳漏修补术等。随着耳内镜技术的发展，耳内镜下Ⅰ型鼓室成形术因其微创、美容及缩短手术时间而得到广泛应用，而研究显示耳内镜手术与耳后入路可得到相当的闭合率[11]。并且耳内镜较显微镜，视野更清晰，且可以检查鼓膜穿孔是否有上皮生长。因儿童外耳道的特点，耳内镜下Ⅰ型鼓室成形术较显微镜更有优势，研究结果显示在外耳道最窄直径>4.5 mm即可应用耳内镜进行中耳手术。一般情况下，使用0°<3 mm 内镜可得到足够的视野及操作空间[12]。

对于修补材料的选择，需根据手术入路、穿孔大小或部位进行选择，如颞肌筋膜或耳屏软骨，其他也包括自体脂肪栓、异体移植物等。耳内镜手术更倾向于使用耳屏软骨-软骨膜修复鼓膜。软骨较厚，不易吸收和收缩，近年来，特别在儿童，软骨移植得到广泛应用。Zahnert 等[13]进行了实验研究，得出500 μm厚的软骨具有良好的声传递能力和力学稳定性。为了得到更好的传音功能，削薄的岛状耳屏软骨-软骨膜更多的用于儿童。

近年来，关于儿童Ⅰ型鼓室成形术的研究很多，结果也有差异。这与研究纳入和排除标准差异有关。本研究所有患儿均选用耳内镜入路，且均选用耳屏软骨-软骨膜为修复材料，排除手术技术上不确定因素，研究其预后的影响因素。并且本研究不仅纳入解剖学上的成功标准，而且根据美国耳鼻咽喉头颈外科学会的指南，更严格地纳入功能学成功。我们研究显示解剖闭合率和功能成功率与其他文献[14]相似(分别为80.3%和86.36%)，也与我们前期研究[6]一致。因儿童处于语言发育期，其较高的功能成功率也提示儿童Ⅰ型鼓室成形术是必要的。

在评估儿童Ⅰ型鼓室成形术时，年龄常被认为是一个关键的预后因素。一些作者观察到年龄越大结果越好。也有研究者认为年龄与预后无明显相关[15]。我们研究提示≤10岁患儿解剖闭合率低于>10岁患儿。我们前期研究结果[6]认为小年龄组儿童更不易闭合，且有统计学意义。故低龄儿童进行Ⅰ型鼓室成形术更应该慎重。

本研究发现感染因素仍然为儿童鼓膜穿孔的主要原因，也与其不良结局有关[16]。这与儿童更易反复发作上呼吸道感染及免疫系统不成熟有关。术前及术后积极控制感染为儿童Ⅰ型鼓室成形术的关键。

本研究中有3例患儿因合并腺样体肥大，同期行腺样体伴或不伴扁桃体切除术，均得到解剖和功能成功。提示儿童Ⅰ型鼓室成形术与腺样体切除手术可同期进行，减少儿童全麻手术次数，但由于样本量较少，仍需进一步观察。

4 结论

儿童耳内镜下利用岛状软骨-软骨膜为修补材料的Ⅰ型鼓室成形术可得到较高成功率，感染因素为儿童鼓膜穿孔的主要原因，也与不良结局有关。提高患儿免疫力及积极控制感染为治疗儿童鼓膜穿孔的关键。特别是低龄儿童更应得到关注和慎重。