以护理程序为核心的护理模式对妊娠期肝内胆汁淤积症患者妊娠结局的影响

耿中群

江苏省徐州市妇幼保健院产科，江苏徐州 221000

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）属于产科常见并发症之一，多见于妊娠中晚期，具体表现为黄疸、皮肤瘙痒，但通常产后很快便可恢复正常。该病对围生儿影响较为显著，是引起围产儿死亡主要原因[1-2]。相关研究表示，国内近十年来ICP发病率较以往有所增加[3]。有关数据统计，由ICP造成围产儿病死率约为11.00%[4]。因此，加强ICP的干预，对患者妊娠结局的改善具有重要意义。以护理程序为核心的护理模式是一种新型护理方式，具有较强的有序性与科学性，可促使临床护理干预质量的提升。鉴于此，该科室将护理程序为核心的护理模式用于ICP患者中，以期通过此保障母婴安全，减少不良妊娠的出现。为验证在ICP患者中以护理程序为核心的护理模式应价值，现方便选择该院2016年1月—2020年10月收治的89例ICP患者展开探讨。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的89例ICP患者为研究对象，根据电脑产生随机数法分成对照、观察两组。对照组（共45例）：年龄20～40岁，平均（29.74±3.15）岁；孕周24～35周，平均（32.16±1.42）周；其中，经产妇12例，初产妇33例。观察组（共44例）：年龄20～39岁，平均（29.76±3.14）岁；孕周23～35周，平均（32.14±1.41）周；其中，经产妇11例，初产妇33例。两组以上数据比，差异无统计学意义（P＞0.05），可展开对比。

诊断标准：参考《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）》[5]。纳入标准：①符合以上指南中妊娠期肝内胆汁淤积相关诊断标准；②单胎妊娠；精神正常，意识清晰，能积极配合研究；③患者、家属了解研究内容，自愿加入研究。排除标准：①由于其他病因导致的皮肤瘙痒；②具有妊娠期其他合并症者；③合并免疫系统、血液系统疾病者；④存在器质性病变、恶性肿瘤等于该研究无关严重疾病者；⑤语言障碍、视听障碍、认知障碍者。该研究已经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组开展常规护理：入院时，询问患者病情、自身感受；遵医嘱，监测患者各生命体征、病情变化及胎儿状况，并给予相应药物治疗；根据患者需求，向其介绍疾病相关内容及妊娠期、分娩过程中相关知识，提供相应干预服务。

观察组在实施常规护理的同时，加用以护理程序为核心的护理模式：（1）评估：有计划性收集患者基本信息与临床资料，包括既往产检记录、病史、身体状况等，通过对患者外观与功能特点、面对面交流等，客观评估患者心理特征、精神状况、身体健康情况及病情严重程度。（2）诊断：鼓励患者尽情诉说自身感受，结合其临床检查报告与诊断结果，明确其主要生理主要不适及相应护理需求。根据患者面部表情、精神状态、语言等，合理评估其心理特征。与临床医生展开交流，确定患者风险等级，明确其临床潜在或现存问题，从而确定后期临床干预重点及范围。（3）计划：以缓解患者生理、心理不适，提高其自护能力，控制不良因素，减少不良妊娠结局作为临床护理目标。根据患者需求、医嘱，并结合以往临床护理经验与相关医学证据，制定以护理程序为核心的护理方案，内容包括生理干预、心理干预、睡眠干预、营养干预、胎心监护、并发症预防等。（4）实施：①生理干预：保持室内温度、湿度适宜，尽量减少噪音发出，维持室内安静，合理调整室内光线，定期进行通风换气。确保被单、被罩整洁干净，提醒患者穿戴宽松、透气且吸收性较好的纯棉内衣，加强个人卫生护理。嘱咐患者切忌利用直接抓挠皮肤，避免用过热的水沐浴，禁止使用肥皂水擦洗，指导其利用平和态度面对瘙痒症状，亲身向其示范利用拍压局部皮肤方式，缓解疼痛，亦可用炉甘石洗剂对局部皮肤进行擦洗。②心理干预：向患者介绍ICP相关内容，如该病典型症状表现、临床发病率、病因、防控方法等，鼓励其积极诉说内心感受，对其个人情况给予适当理解与同情，并给予心理疏导。依据患者兴趣爱好，选择其感兴趣话题，播放舒缓音乐，向其提供有关书籍，以帮助其放松身心，减轻其负面情绪。嘱咐家属多给予患者精神鼓励与心理慰问，尽量满足其合理需求，与其共同畅想未来美好时光，以改善患者心态。向患者列举以往治疗良好病例，分享治疗心得及经验，指导其合理处理负面情绪及生理不适，明确告诉其保持良好心情对顺利妊娠的良好作用，引导其建立良好疾病治疗态度，以便于后期临床治疗工作的顺利进行，减轻心源性因素对妊娠状况的影响。③睡眠干预：尽量将临床干预活动控制在白天，以避免影响到患者夜间休息。睡前，合理调整患者室内光线，避免噪音发出，并给予催眠音乐。主动询问患者夜间睡眠质量，根据其具体情况，可通过面对面交流、音乐疗法、按摩等方式，放松其身心，促进其较快入眠。每日清晨注意询问患者睡眠质量，合理分析其睡眠质量，对睡眠较为困难者，积极寻找其睡眠问题诱因，通过心理暗示及自我催眠等方式，引导患者较快进入睡眠，以保证其睡眠充足，维持其机体免疫功能。④营养干预：提醒患者饮食保持清淡，食用足量碳水化合物，多食高维生素、高蛋白、高热量食物，适当补充维生素，以改善其体质。⑤胎心监护：加强对胎心的监测，指导患者自数胎动，一般情况下，12 h内胎动不得低于10次，若12 h内胎动次数低于10次，则提示胎儿缺氧、胎盘功能不良等，应及时通知医生进行相应处理。⑥并发症预防：适当增加产前检查次数，定期检测患者胆红素、转氨酶、胆酸等指标水平，动态化监测其病情变化。对32周内发病且伴有妊高症、黄疸及不良孕产史者，每日给予2次吸氧，每次时间为30～60 min，适当增加其休息时间，体位选择左侧卧位，以促进胎盘循环。遵医嘱给予维生素、能量合剂，以增加胎儿缺氧耐受性，改善妊娠结局。强化胎儿监护，一旦出现异常情况，应及时通知医生。分娩期及产后，实时观察患者各生命体征变化，遵医嘱及时予以相应药物；胎儿娩出后，及时予以止血药物，以防控产后出血的出现。（5）评价：在实施各项护理干预后，根据患者反响，客观评估临床干预效果，并分析临床干预过程中所存在的不足及问题，对后期临床干预计划进行相应改进与完善。

1.3 观察指标

观察两组妊娠结局、心理状况、皮肤瘙痒消退时间、新生儿状况、护理满意度评分。①以汉密尔顿焦虑、抑郁量表（HAMA、HAMD）[6]，评估两组患者护理前后焦虑、抑郁情绪。HAMA、HAMD临界值均为7分，分值愈高，提示焦虑、抑郁情绪愈严重。②以新生儿Apgar评分[7]，评估两组新生儿状况，新生儿Apgar评分总分10分，分值愈高，表示新生儿生命体征愈佳。③自制护理满意度调查问卷，评估两组患者对护理工作满意度。调查问卷总分100分，其中，80～100分为十分满意；60～79分为满意；60分以下为不满意。护理总满意率=十分满意率+满意率。

1.4 统计方法

采用SPSS 25.0统计学软件数据进行分析，计量资料以（±s）表示，组间差异比较以t检验，计数资料以频数及百分比表示，组间差异比较以χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者妊娠结局对比

较对照组，观察组剖宫产率、早产率、胎儿宫内窘迫率、羊水污染率、新生儿窒息率、产后出血率均低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者妊娠结局对比[n（%）]

2.2 两组患者心理状况对比

两组护理后HAMA、HAMD评分低于护理前，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间护理前HAMA、HAMD评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。组间护理后以上评分对比，观察组均较低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者心理状况对比[（±s），分]

表2 两组患者心理状况对比[（±s），分]

组别对照组（n=45）观察组（n=44）t值P值HAMA护理前 护理后 t值 P值HAMD护理前 护理后 t值 P值6.14±1.23 6.17±1.25 0.114 0.909 4.32±0.86 3.94±0.82 2.133 0.036 8.135 9.895＜0.001＜0.001 5.73±1.52 5.76±1.54 0.092 0.927 4.11±0.83 3.72±0.64 2.478 0.015 6.275 8.114＜0.001＜0.001

2.3 两组患者皮肤瘙痒消退时间、新生儿状况对比

对照组皮肤瘙痒消退时间、新生儿出生后1 min Apgar评分分别为（4.57±1.53）d、（8.34±1.24）分；观察组皮肤瘙痒消退时间与新生儿出生后1 min Apgar评分各为（3.62±1.18）d、（9.02±0.73）分。组间以上数据比，差异有统计学意义（t=3.275、3.144，P=0.001、0.002）。

2.4 两组患者护理满意度对比

对照组十分满意、满意、不满意各为15例、20例、10例，总满意率为77.78%（35/45）；观察组十分满意、满意、不满意各为18例、24例、2例，总满意率为95.45%（42/44）。两组对比差异有统计学意义（χ2=5.959，P=0.015）。

3 讨论

肝内胆汁淤积症属于女性妊娠中晚期最常见的一种并发症，典型症状表现为皮肤瘙痒，通常情况下，病情较轻者主要以瘙痒表现为主，部分患者则可出现食欲不振、黄疸等消化道症状[8-10]。该病虽然很少引起产妇严重并发症，但淤积的胆汁会流入胎盘组织，使绒毛间质与滋养层细胞发生水肿，最终影响胎盘血供，干扰胎儿于宫内的发育，导致羊水污染、胎死宫内、胎儿宫内缺氧等问题的出现[11-12]。随着临床对ICP研究的深入发现，有效缓解患者生理不适，减轻其负面情绪，改善其认知程度，合理控制该病危险因素，对其妊娠结局的改善具有重要意义[13-14]。

以护理程序为核心的护理模式是一种新型护理方式，通过评估、诊断、计划、实施、评价各环节，增加护理干预的规范性与程序性，提升临床干预的全面性及系统性，从而实现临床干预效果的提升，为患者提供优质护理服务。以护理程序为核心的护理模式首先通过评估，确定患者基本信息、以往病史、病情严重程度、心理生理与精神状况，明确临床干预范围及主要内容，为后期工作的开展奠定良好基础；其次，通过对患者各生理、心理、病情的诊断，明确其生心理需要及病情控制目标；再次，通过对各项干预措施的规划，明确临床干预流程，提升护理干预的有序性及全面性；之后，通过生理干预、心理干预、睡眠干预、营养干预、胎心监护、并发症预防等措施的落实，缓解患者生理及心理不适，帮助其正确面对疾病，保持其睡眠充足，改善其营养状况，及时发现并处理不良问题，降低相关并发症发生率，从而实现临床护理质量的提升；最后，通过评价，实现临床护理质量的不断改进及优化[15-18]。杨艳琴等[19]文献中报道，研究组（施以综合性护理及常规护理干预）剖宫产率（13.95%）、早产率（2.33%）、胎儿窘迫率（2.33%）、产后出血率（2.33%）和对照组（给予常规护理干预）（33.33%、16.67%、14.29%、14.29%）相比，显著较低（P＜0.05）。在该研究中，观察组剖宫产率（23.73%）、早产率（6.82%）、胎儿宫内窘迫率（4.55%）、羊水污染率（2.27%）、新生儿窒息率（2.27%）、产后出血率（2.27%）与对照组（48.89%、24.44%、20.00%、17.78%、17.78%、20.00%）相比，均明显较低（P＜0.05）。综合性护理是临床常用的一种护理方式，具有良好全面性及人性化特点，且经临床研究证实，其护理效果较为理想。因此，该研究将以综合护理在ICP中的运用效果作为参照，以明确以护理核心的护理模式临床实践价值。通过对上述研究结果的对比发现，以护理程序为核心的护理模式与综合性护理均能降低剖宫产率、胎儿窘迫率及产后出血率，具有良好实践价值。在ICP临床实际护理过程中，以护理程序为核心的护理模式根据ICP患者临床症状表现及心理特征，通过认知干预、局部皮肤轻拍、药物擦洗等方式，缓解其生理不适；通过负面情绪疏导、播放舒缓音乐，放松其身心，以减轻生理心理因素对最终妊娠结局的影响。通过增加患者营养摄入，增加对胎儿的营养供给，提高患者妊娠耐受性，从而降低妊娠不良结局发生率。经睡眠干预条件下，可保证患者睡眠充足性，维持其机体功能，增加其机体抗病能力。通过强化胎心监测及并发症预防，可有效降低不良妊娠发生率。该研究结果还显示，观察组护理后HAMA、HAMD评分和对照组比，均明显较低（P＜0.05），这主要是由于以护理程序为核心的护理模式经过对患者生理及心理的有效干预，可有效控制引起负面情绪的危险因素，减轻患者生心理不适，从而促进其心理状况的改善。该研究中同样显示，观察组皮肤瘙痒消退时间较对照组短（P＜0.05）。以护理程序为核心的护理模式通过对患者身心多方面的干预，可明显控制疾病危险诱因，缓解其瘙痒症状，促进其机体较快恢复。买思洋等[20]研究中显示，观察组（予以常规护理及优质护理）Apgar评分（8.81±1.37）分较对照组（实施常规护理）（7.14±1.26）分高（P＜0.05）。提示优质护理在CIP中的实践价值较高。该研究中，观察组新生儿出生后1 min Apgar评分（9.02±0.73）分高于对照组（8.34±1.24）分（P＜0.05），同样证实了以护理程序为核心的护理模式于ICP中的良好应用价值。另外，该研究还显示：观察组护理总满意率和对照组相比，显著较高，可见以护理程序为核心的护理模式提高患者护理满意度。

综上所述，以护理程序为核心的护理模式在ICP患者中的应用，可改善患者妊娠结局及新生儿状况，缓解其负面情绪，减短其皮肤瘙痒消退时间，提高护理满意度，值得临床广泛实践及推广。