球囊扩张治疗自体血管动静脉内瘘狭窄的临床疗效

刘 洋，张丽峰，王 科，王奇奇，何春水

随着我国老年化进程，因慢性肾功能衰竭需长期血液透析的病人逐年增加，行肾脏替代治疗的终末期肾脏病发生率呈逐年增加趋势。血液透析是肾脏替代的治疗方式之一，是我国维持终末期肾脏病的主要方式，而通畅的血管通路是维持血液透析病人的“生命线”，自体动静脉内瘘因穿刺方便、低感染率、血流量充足等优点已成为维持血液透析的首选血管通路，动静脉内瘘失败主要原因是内瘘狭窄，导致自体动静脉内瘘丧失血液透析治疗中血管通路的功能，影响病人治疗，危及生命[1-2]。目前治疗内瘘狭窄采用外科手术重建，但外科手术并发症多，术后再次使用内瘘等待期较长，且反复进行外科操作造成病人血管资源耗竭。已有研究显示，球囊扩张由于手术时间短、操作简单等优点逐渐运用于临床中[3]。球囊扩张术是利用球囊进行扩张，纠正血管狭窄部位，使血管内径达到正常值[4]。本研究观察球囊扩张治疗自体血管动静脉内瘘狭窄的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2019年1月我院收治的150例自体血管动静脉内瘘狭窄病人，采用抽签法分为观察组和对照组。观察组76例，男42例，女34例；年龄38～69(54.25±5.13)岁；疾病史：高血压肾病11例，糖尿病肾病19例，梗阻性肾病8例，慢性肾炎30例，其他8例。对照组74例，男45例，女29例；年龄39～68(54.23±5.11)岁；疾病史：高血压肾病10例，糖尿病肾病20例，梗阻性肾病9例，慢性肾炎26例，其他9例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：首次确诊为自体血管动静脉内瘘狭窄；需要透析的病人；超声检查血管内径≤2.5 mm；触诊自体动静脉瘘搏动减弱或消失；病人知情同意。排除标准：伴有呼吸系统疾病；伴有呼吸衰竭、脑出血；自身免疫性疾病；恶性肿瘤；药物滥用史；依从性较差；动脉畸形；个人原因中途退出；近6个月存在输血、手术、感染及出血等；病例资料缺失或随访失联；对本研究药物过敏。

1.2 方法 对照组给予内瘘重建术：病人局部麻醉后在吻合口近端切口，找到静脉狭窄增生部位，在狭窄近端将静脉离断，远端结扎，近端与桡动脉行端侧吻合，最后逐层缝合切口。术后当天给予临时深静脉置管，予以透析，约2周后拆除伤口缝线，视内瘘充盈情况观察直接穿刺透析。观察组给予球囊扩张：于狭窄处近端静脉穿刺，放置血管鞘，注入造影剂判断血管狭窄部位；在导丝引导下置入球囊导管，置入后进行扩张，手术后当天给予血液透析。

1.3 观察指标 记录手术情况，术后血管内径达到正常管腔的80%为手术成功。比较两组手术成功率、深静脉置管率、术后内瘘使用时间、并发症及术后6个月、12个月血管通畅率。

2 结 果

2.1 两组手术成功率、术后血管通畅率比较 两组手术均成功。对照组术后6个月、12个月通畅率优于观察组，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表1。

表1 两组手术、术后通畅率比较

2.2 两组深静脉置管率、内瘘使用时间比较 观察组均无病例需要置管，对照组全部需要置管，观察组深静脉置管率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)；观察组内瘘使用时间较对照组缩短，差异有统计学意义(P<0.001)。详见表2。

表2 两组深静脉置管率、内瘘使用时间比较

2.3 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率低于对照组，差异无统计学意义(3.95%与10.81%，P=0.127)。详见表3。

表3 两组并发症发生率比较

3 讨 论

动静脉内瘘是维持性血液透析病人的最佳血管通路，但血管通路受感染、反复穿刺等导致并发症发生率较高，而内瘘狭窄是常见的并发症，严重影响病人血液透析的疗效[5-6]。有研究显示，50%自体动静脉内瘘功能丧失是由于血管狭窄影响血液透析所致[7]。动静脉内瘘狭窄的机制包括内膜增生、炎症反应和动静脉内瘘引起的异常血流动力学等，发生在动静脉的任意位置，分为供血动脉狭窄、静脉流出道狭窄等[8]。若得不到及时治疗可能发生血栓、静脉瘤样扩张、肿胀手综合征等严重并发症，威胁病人生命健康。有研究显示，动静脉内瘘5年通畅率为30%～50%，老年病人发病率更低[9]。因此，选择合适的治疗方法改善血管狭窄部位对病人具有重要的临床意义。

动静脉内瘘狭窄临床常采用外科手术，内瘘切除重建术等操作简单，但反复使用造成血管耗竭，造成不良后果[10]。近年来，随着微创介入技术的发展，球囊扩张术应用于肾脏内科[11]。球囊扩张术具有微创、可重复性、恢复快等特点，可清晰显示血管内外结构，避免过多的中心静脉置管，保留血管，减少中心静脉损伤，降低穿刺失败率，保证病人远端血管资源，但该方法对技术有一定的要求，医师需进行专业培训[12-13]。有研究显示，对自体血管动静脉内瘘狭窄病人使用超声引导下球囊扩张术具有较高的手术成功率，且术后血管狭窄处内径增加，临床疗效较好[14]。本研究结果显示，观察组并发症发生率低于对照组，差异无统计学意义。相关研究显示，球囊扩张可减轻血管损伤，降低血管痉挛发生率，增加手术成功率[15-16]。分析原因可能是由于球囊扩张过程中可直观显示狭窄位置及残留血管内径，观察血管管腔是否恢复正常，同时避免过多的静脉置管，减少病人痛苦，避免中心静脉狭窄发生。本研究结果显示，观察组深静脉置管率低于对照组，同时观察组内瘘使用时间较对照组缩短，多数病人术后当天即可使用。本研究结果显示，观察组远期血管通畅率低于对照组，多数病人6个月，12个月后需再次接受手术，分析原因与术后血管内膜增生有关。近年来，随着药物涂层球囊的使用，可抑制血管内膜增生，提高球囊扩张远期通畅率。

综上所述，给予自体血管动静脉内瘘狭窄病人球囊扩张，成功率高，术后短期即可使用，但远期血管通畅率欠佳。