造口旁疝相关系统评价的再评价

丁 敏,刘伟华,吴 燕*

1.复旦大学附属中山医院,上海 200032；2.复旦大学附属中山医院厦门医院

与造口远期相关的并发症如造口旁疝(parastomal hernia,PSH)早期主要表现为腹部肿物,但随着病程延长会逐渐出现腹部不适、腹痛、腹胀等表现,可导致部分病人发生肠管嵌顿或绞窄坏死,严重威胁病人生命。作为多病因共同作用的高发难治性慢性疾病,在生活上引发的不便及修复的困难会导致造口病人经济上的巨大损耗以及社会属性的缺失,这些都使得防治成为重中之重。系统评价再评价是全面收集同一疾病或同一健康问题的治疗或病因、诊断、预后等方面的相关系统评价,进行综合研究的一种方法[1]。国内外已有关于造口旁疝相关的系统评价,内容涉及造口旁疝的影响因素、预防方法等,在现有的相关系统评价较多时,采用系统评价再评价的方式进行证据汇总,能提高预防造口旁疝循证实践方案构建的科学性和有效性。因此，本研究汇总了与造口旁疝相关的系统评价/Meta分析并进行系统评价再评价。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究类型为系统评价/Meta分析；②研究对象为年龄≥18岁的造口病人；③主题为造口旁疝相关的影响因素、诊断方式、预防及治疗措施等。

1.1.2 排除标准

无法获取有效信息；无法获取全文；非中英文文献。

1.2 文献检索策略

以“((((((((((((((reviews systematic as topic) OR (systematic review as topic)) OR (systematic reviews as topic)) OR (review,systematic)) OR (systematic review)) OR (overview,clinical trial)) OR (clinical trial overview)) OR (clinical trial overviews)) OR (overviews,clinical trial)) OR (data poolings)) OR (data pooling)) OR (meta analysis as topic)) OR (meta-analysis as topic)) OR (meta-analysis)) AND ((((((Stomas,Surgical) OR (Surgical Stomata)) OR (Stomata,Surgical)) OR (surgical stoma)) OR (stoma,surgical)) OR (surgical stomas)) AND ((((enterocele) OR (hernias)) OR (hernia)) OR (parastomal hernia))”为英文检索词,计算机检索Joanna Briggs Institwte(JBI)、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、MedLine、Web of Science。以“(造口旁疝 OR 造瘘口旁疝)AND(系统评价OR Meta分析OR荟萃分析)”为中文检索词,计算机检索中国知网、中国生物医学文献数据库、万方数据库、维普数据库。所有检索均为主题词与自由词结合,并根据数据库的不同再对检索式进行相应的调整。同时追查纳入文献的参考文献以减少遗漏。检索时限均从建库至2021年1月31日。

1.3 文献筛选和资料提取

由经过循证护理培训的2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧,则通过讨论或与更权威的第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题,在排除明显不相关的文献后,进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要,通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容:①纳入研究的基本信息包括第一作者、发表时间；②国家；③内容/主题；④纳入研究类型；⑤纳入研究数量；⑥质量评价工具；⑦主要研究结论。

1.4 文献及证据质量评价

由经过循证护理培训的2名研究者根据澳大利亚JBI循证卫生保健中心的评价工具[2]和GRADE系统[3]对纳入文献的方法学质量和结局指标的证据等级进行评价,如有分歧,则通过讨论或与更权威的第三方协商解决。

1.5 统计学方法

由于本次纳入的系统评价/Meta分析所纳入的原始研究间存在较大的异质性,主要表现在研究类型的不一致性。因此，本研究不对纳入的研究进行定量合成,仅采用定性分析并对证据进行分级。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到429篇文献[JBI 1篇；the Cochrane Library 5篇；PubMed 40篇；EMbase 128篇；MedLine 49篇；Web of Science 188篇；中国知网4篇；中国生物医学文献数据库(CBM)8篇；万方数据库5篇；维普数据库1篇],通过其他途径得到0篇文献,采用NoteExpress软件“查找重复题录”后得到275篇文献,经过阅读标题和摘要删除不相关文献后剩余100篇,最后阅读全文按照纳入和排除标准,确定共纳入34篇[4-37]研究文献。文献筛选流程见图1,纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

图1 文献筛选流程图及结果

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价结果

34篇文献分别来自中国、英国、美国、荷兰、泰国、丹麦、西班牙等。共涉及以下6种方法学质量评估工具:Cochrane偏倚风险评估工具、Newcastle-Ottawa量表(NOS)、Jaded评分量表、MINORS、QUOROM声明、SIGN；共纳入研究数量334项,涉及的主题涵盖造口旁疝的影响因素、发生率、诊断方式、预防措施、治疗措施5个方面。文献质量评价结果详见表2。

(续表)

2.3 证据汇总及证据质量分级

2.3.1 造口旁疝的影响因素

造口旁疝的病因是多因素的,其机制尚不完全清楚,理解造口旁疝影响因素背后的证据基础对选择合适的治疗方法至关重要。1项Meta分析总结了造口旁疝的影响因素,表明造口旁疝的危险因素有高体质指数、女性、COPD或慢性咳嗽、高血压、经腹腔镜手术、造口感染；经腹膜外造口是造口旁疝的保护因素；争议性因素主要有造口孔径、低蛋白血症、经腹直肌造口、既往疝修补史、类固醇药物的使用等(证据质量为中等)[37]。也有一些学者[4,10,13-14,17]判断造口类型/方式与造口旁疝之间的关系,结果由于纳入研究的方法学局限性,现有的证据不能证明造口类型/方式对造口旁疝确切的作用(证据质量为低)。此外,Hsu等[36]研究术前定位与造口旁疝的关系,合并10项研究数据表明,术前定位与造口旁疝有中等强度的关联[OR=0.52,95%CI(0.42,0.64),P<0.001](证据质量为中)。

2.3.2 造口旁疝的发生率

1项Meta分析[37]和1项系统评价[25]分别提及肠造口和泌尿造口造口旁疝发生率。Meta分析[37]共纳入病例对照研究13篇,总样本量7 745例,累计病例组1 857例,对照组5 888例,造口旁疝发生率范围为6.30%～72.88%,但是该研究只将CT作为造口旁疝的诊断依据,且各研究间随访时间并不一致,所以证据质量偏低。系统评价[25]共纳入研究12项,总计3 170例病人接受泌尿造口手术,其中529例病人(17.1%)基于临床体格检查或CT诊断发生造口旁疝(证据质量为低)。

2.3.3 造口旁疝的诊断方式

1项系统评价[35]报道了与造口旁疝相关的诊断方式，共纳入29项研究,其中19项研究比较了CT和临床体格检查的相对差异,造口旁疝发病率相对差异在0.64～3.00(n=1 369)，79%的研究发现使用CT作为诊断方式时发病率会显著增加，CT和临床体格检查之间的不一致性在0～37.3%之间,二者间一致性Kappa值为0.64[95%CI(0.52,0.77)]。另有4项研究调查了超声诊断的准确性(n=103)，与术前诊断方式相比,CT和超声的诊断准确率均为83%(证据质量为中)。

2.3.4 造口旁疝的预防

将造口旁疝是否发生作为干预后的主要结局指标,本研究与造口旁疝预防相关的系统评价有15项。Shabbir等[9]共纳入3项RCT(补片组64例,对照组64例),结果表明在初次实施肠造口手术时预防性放置补片组造口旁疝发生率为12.5%(8/64),对照组为53.1%(34/64)(P<0.000 1),而且两组与补片相关的发病率差异无统计学意义(P>0.05)。Wang等[24]共纳入6项RCT,比较在末端回肠实施造口术时预防性补片效果,发现造口旁疝发生率分别为24.4%(38/156)和50.3%(77/153)。Meta分析显示,补片组的发生率较低[RR=0.42，95%CI(0.22,0.82)],与造口旁疝相关的再手术发生率较低[RR=0.23,95%CI(0.06,0.89)],且不会增加致死率[RR=0.65,95%CI(0.33,1.30)],此与诸多学者[5,7,21,26-30,32-33]的研究结果相一致。Wijeyekoon等[6]共纳入3项研究,于腹膜前或腹膜下分别采用复合补片或生物网片。结果表明与传统造口相比,补片加固组造口旁疝发生率明显降低[RR=0.23,95%CI(0.06,0.81),P=0.02],两组间造口相关并发症发生率差异无统计学意义(补片组2/58,3.4%；常规组2/57,3.5%，P=0.97),也未发生任何与补片放置有关的死亡率。Zhu等[22]共纳入8项研究,结果表明与传统的永久性结肠造瘘术相比,结肠造口时预防性应用补片降低了体格检查获知的造口旁疝发生率[RR=0.22,95%CI(0.13,0.38，P<0.000 01)]、CT获知的造口旁疝发生率[RR=0.62,95%CI(0.47,0.82),P=0.000 8]以及外科疝修补术[RR=0.34,95%CI(0.14,0.83),P=0.02]的发生率。Knaapen等[28]共纳入7项回顾性队列研究,其中采用生物补片修复5例,人工补片修复21例,预防性补片修复18例；生物补片修补术后疝复发率为24.0%,明显高于人工补片修补术后的15.1%(P=0.01)，预防性补片能有效降低造口旁疝的发生率(OR=0.2,P<0.000 6),且不增加伤口感染率[7.8%比8.2%(OR=1.04,P=0.91)],不同补片类型之间差异无统计学意义(证据质量为高)。

2.3.5 造口旁疝的治疗

虽然有预防造口旁疝的不少相关研究,但考虑到造口旁疝的高发生率,与造口旁疝治疗相关的研究也很重要。本研究中与造口旁疝治疗相关的系统评价有4项。Deasis等[19]共纳入15项研究评价腹腔镜补片修补术的效果,结果表明术后总的并发症发生率为1.8%[95%CI(0.8%,3.2%)],不同术式间差异无统计学意义(P>0.05)。术后最常见的并发症是手术部位感染,发生率为3.8%[95%CI(2.3%,5.7%)]；补片感染的发生率为1.7%[95%CI(0.7%,3.1%)],梗阻需再次手术的发生率为1.7%[95%CI(0.7%,3.0%)]。其他并发症如肠梗阻、肺炎或尿路感染的发生率为16.6%[95%CI(11.9%,22.1%)]。复发率为17.4%[95%CI(9.5%,26.9%)]；而Keyhole术式复发率为10.2%[95%CI(3.9%,19.0%)],Sugarbaker术式复发率为27.9%[95%CI(12.3%,46.9%)]。术中无死亡报告,术后期间有6例死亡(证据质量为高)。Slater等[8]共纳入4项回顾性研究评价生物补片修补的效果,发现术后复发率为15.7%[95%CI(7.8%,25.9%)],与创伤相关的并发症发生率为26.2%[95%CI(14.7%,39.5%)],未发生死亡或与补片相关的感染(证据质量为中)。Hansson等[11]共纳入30项回顾性研究,发现缝合修补复发率明显高于补片修补[OR=8.9,95%CI(5.2,15.1),P<0.000 1]，补片修补复发率为6.9%～17.0%,差异无统计学意义。在腹腔镜修补组中,Sugarbaker术式的复发率低于Keyhole术式[OR=2.3,95%CI(1.2,4.6)，P=0.016]。不同技术的发病率无统计学差异。补片感染的总体发生率较低(3.0%)(证据质量为高)。Al Shakarchi等[15]共纳入27项研究,分为开放疝修补术和非疝修补术两个亚组。非补片筋膜修补术复发率较高(约50%),补片修补术复发率明显降低,为7.9%～14.8%,这可能取决于补片相对于腹部筋膜的位置和随访时间的长短,造口旁疝修补术的发病率和死亡率在不同的术式之间差异无统计学意义(证据质量为中)。

3 讨论

3.1 系统评价再评价可作为预防造口旁疝循证护理实践方案构建时可靠的证据来源

本系统评价再评价的制作方法是基于刘雅莉等[38]的报道,形成了相对高质量的证据资源,以期为造口旁疝循证护理预防实践方案的构建提供可靠的证据支持。目前关于造口旁疝的危险因素主要有高体质指数、女性、COPD或慢性咳嗽、高血压、经腹腔镜手术、造口感染等,保护因素主要有经腹膜外造口,争议性因素主要有造口孔径、低蛋白血症、经腹直肌造口、既往疝修补史、类固醇药物的使用等。尽管经腹腔镜手术和高血压是造口旁疝的主要危险因素,但许莹莹等[37]的系统评价表明,现有的证据无法确定其对造口旁疝具体的不利影响。因此,今后研究需要更好地了解经腹腔镜手术导致造口旁疝风险增大的机制以及高血压与年龄、体质指数三者之间的中介作用,从而寻找新的预防重点。CT和超声则是目前诊断造口旁疝较为可靠的工具,但是CT价格昂贵、成本相对较高；而超声目前在临床上应用不够广泛,需要后续研究的不断跟进,因此，对于造口旁疝的诊断,体格检查仍然是首选的诊断方式；但是对于不确定/疑难病例可以考虑CT扫描或者B超加以辅助确诊。关于造口旁疝的预防,在初次实施造口手术时预防性放置补片则是目前较为推荐的预防造口旁疝的干预措施,其安全性和有效性均已被证实。关于造口旁疝的治疗方法,目前尚无已发布的RCT或CCT表明造口腹带能改善造口病人术后的日常生活方式,但不能认为造口腹带对造口旁疝的保守治疗无效,因为指导肠造口病人终身佩戴造口腹带是很复杂的,且研究难度较大。但是可以确定的是缝合修补术由于增加复发率不应再被考虑在内；补片在造口旁疝修补术中的应用显著降低了复发率,而且是安全的,且总感染率较低；在腹腔镜修补术中,Sugarbaker技术优于Keyhole技术,复发率较低。

3.2 造口旁疝相关系统评价结论的证据强度有待加强

本研究按照GRADE系统对34项系统评价进行了证据质量评价,仅3条证据质量等级为“高”,5条为“中”,3条为“低”,证据质量总体不高。纳入文献的局限性主要表现在以下几方面。

3.2.1 混杂因素的影响

造口旁疝的发生不仅受到病人院内基础状态的影响,也受到术后生活方式的影响(混杂因素),如佩戴造口腹带、不提举重物、术后放化疗、术后体重改变等。但是本研究纳入的系统评价均未有效收集术后病人的生活状态,均未调整混杂因素对造口旁疝发生的影响,因此，呼吁学者系统收集随访信息,建议通过随机化、多元分析、分层分析去调整相关混杂因素,以便更准确地了解某种影响因素与造口旁疝之间的关系。

3.2.2 不同原始研究间的异质性问题

①结局指标的异质性:目前关于造口旁疝的诊断尚未形成“金标准”,本次纳入的研究有的以体格检查、CT共同作为诊断方式,有的研究只以CT作为诊断标准,各研究间造口旁疝的发生率无法达成一致,存在一定程度的偏倚。②预防/治疗措施的异质性:本次纳入的研究对“补片”的选择较宽泛,包括生物补片、合成补片、预防性补片等,在不同的研究中补片类型、手术修复方式、补片放置位置等均不同,导致此次的证据等级并不高。③其他:本次纳入的系统评价只有1篇围绕泌尿造口,其余均为肠造口,影响因素、手术修补方式等存在一定差异,所以，未来研究应重点围绕泌尿造口展开,探讨泌尿造口造口旁疝的影响因素以及相应的治疗方式。

3.2.3 偏倚风险的存在

部分系统评价纳入的原始研究中,因未对医务人员、研究对象和结局指标测量者采取盲法,可能导致高估研究结果。在与造口旁疝相关的治疗或预防研究中,对病人和临床医护人员采用盲法不太现实,因为干预需要病人的知情同意,但是对结局测量者采用盲法则很有必要。其次,因为有些研究样本量较小、单中心研究、基线资料不可比、失访及未进行意向性分析、报告偏倚等问题的影响,结果的推广能力可能会受到限制。

4 小结

本研究首次通过汇总与造口旁疝相关的证据表明:造口旁疝的危险因素主要有高体质指数、女性、COPD或慢性咳嗽、高血压、经腹腔镜手术、造口感染等,保护因素主要有经腹膜外造口,争议性因素主要有造口孔径、低蛋白血症、经腹直肌造口、既往疝修补史、类固醇药物的使用等。对于造口旁疝的诊断,体格检查仍然是首选的诊断方式；但是对于不确定/疑难病例可以考虑CT扫描或者B超加以辅助确诊。有效预防造口旁疝发生的干预措施，可为初次实施造口术时预防性放置补片,有效预防造口旁疝循证护理实践方案的构建提供各类高质量的证据支持。缝合修补术已不再被考虑在内；补片在造口旁疝修补术中的应用显著降低了复发率,而且是安全的,且总感染率较低；在腹腔镜修补术中,Sugarbaker技术优于Keyhole技术,复发率较低。但本研究只纳入了系统评价,对于其他证据资源如指南、高质量的原始文献也需要进行进一步的汇总。下一步将对争议性因素、预防性放置补片的最佳类型以及最佳放置位置、造口旁疝术后的随访资料以及随访时间进行进一步的探讨。其次,用于测量干预效果的结局指标和测量方法需要标准化,从而促进不同研究结果间的比较。最后，目前研究多聚焦于肠造口,泌尿造口引起造口旁疝有待深入研究。