高血压远程管理质性研究的系统评价

2022-01-07胡硕婷刘海微

循证护理 2021年18期

陈静，胡硕婷，刘海微

中南大学湘雅医院，湖南 410008

高血压是心血管疾病的主要危险因素，也是全球心血管疾病发病率高和死亡率高的主要原因。国家卫健委2019年8月发布的《中国高血压防治现状蓝皮书2018》中公布的数据，2012年我国18岁及以上人口的高血压患病率为25.2%，2015年上升至27.9%[1]。有研究结果表明，高血压病人男性较多，而掌握有关高血压的某些危险因素的知识非常少，家庭血压监测是高血压治疗不可或缺的一部分，该读数可决定高血压管理的许多方面，包括影响病人对饮食和运动的依从性，又可在出现症状时提供预警，若医务人员的参与和指导不足会影响达到目标血压水平设定和合理用药[2-3]。在基层医疗机构接受治疗的高血压病人经常报告其依从性和治疗效果欠佳，而社会经济原因是不依从性的主要驱动因素，高血压治疗的疗效取决于适当治疗的选择和病人的积极参与[4]。且由于诊所的医疗设备有限，联合治疗受到限制，多数社区病人的血压控制不理想[5]。远程医疗是指在家中的病人与其医务人员之间的远程数据交换，以协助诊断和监视，通常用于支持长期慢性病病人，使用互联网技术来提供有助于长期健康管理的服务，包括高血压、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性心力衰竭(CHF)、糖尿病和癫痫[6]。远程病人监控设备是一种允许病人在常规临床环境(即家中)之外使用医疗设备的技术，可以增加就医机会并降低医疗保健交付成本[6]。研究表明，使用移动技术可减少心血管疾病风险，相关应用程序用户中可改善的因素包括重新住院率、特定疾病的知识、生活质量、社会心理健康、血压、体质指数、腰围、胆固醇和运动能力，加强体育活动、提高药物依从性和戒烟是应用程序用户的特征，应用程序功能包括跟踪健康行为、自我监控、疾病教育以及个性化的可定制内容，可有效改善病人对高血压自我管理的依从性，增强了临床护理和研究评估，并受到参与者、卫生保健工作者和社区领导的好评[7-8]。然而受文化和传统影响的知识鸿沟，以及由于经济状况、意志力、身体上的局限性和日常生活压力而增加健康行为障碍[9]。本研究对远程医疗在高血压治疗中应用存在的问题和管理措施进行系统评价，为病人提供更好的高血压治疗和护理，有针对地进行健康教育。

1 资料与方法

1.1 文献的纳入与排除标准

纳入标准：①研究对象(population，P)为病人、医生和护士；②感兴趣的现象(interest phenomenon，I)为对高血压远程医疗的看法；③情景(context，Co)：病人在实行远程医疗管理之后；④研究类型(study，S)：质性研究，包括现象学、案例研究、叙事、民族志、扎根理论等；⑤语言类型：中文和英文。排除标准：①重复发表文献；②无法获得全文文献。

1.2 检索策略

系统检索中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库，Web of Science、PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Scopus等数据库。检索时限为从建库至2021年3月1日，以主题词和自由词相结合的方式，中文检索策略为：(高血压)AND(质性研究OR定性研究OR访谈)；英文检索策略为：(hypertension[Title/Abstract])AND (qualitative[Title/Abstract])NOT(pulmonary hypertension)。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究人员分别进行文献筛选与资料提取。首先将所有获得文献导入到EndNote查重，筛除重复文献，再独立阅读题目与摘要，排除不相关的文献；然后阅读全文进行复筛，对看不到全文的文献求助全国图书馆参考咨询联盟(http://www.ucdrs.superlib.net/)，确定最终纳入文献。资料提取内容包括作者、地点、研究对象、年龄、互联网设备或系统、收集资料方法、数据分析方法和主要结果。当2名研究人员意见不一致时，由第3名研究者协助判断。

1.4 文献质量评价

由2名研究者应用澳大利亚Joanna Briggs Institwte(JBI)循证卫生保健中心(2016)质性研究论文的质量评价工具[10]对纳入文献质量进行独立评价，包含10个评价项目:①哲学基础与方法学是否一致；②方法学与研究问题或研究目标是否一致；③方法学与资料收集方法是否一致；④方法学与资料的代表性和典型性及资料分析方法是否一致；⑤方法学与结果阐释是否一致；⑥是否从文化背景、价值观的角度说明研究者自身的状况；⑦是否阐述了研究者对研究的影响，或研究对研究者的影响；⑧研究对象及其观点是否具有典型性；⑨研究是否通过伦理委员会的批准；⑩结论的得出是否源于对资料的分析和阐释；每项均以“是”“否”“不清楚”和“不适用”来评价。上述标准全部满足为A级，表示偏倚存在的可能性最小；部分满足为B级，表示偏倚存在的可能性中等；完全不满足为C级，表示偏倚存在的可能性较高。排除等级为C级的文献。

1.5 资料分析方法

本研究采用澳大利亚JBI循证保健中心推荐的Meta整合中的汇集性整合方法[10]。该方法注重质性研究的本质，适合分析各类质性研究，可将研究结果进一步进行归纳整合。本研究由2名研究者共同参与讨论，在理解各质性研究的概念、理论基础、组成部分等的基础上，仔细阅读、理解、分析每篇纳入文献，并整合纳入文献的相应结果，形成类别，再将各研究结果分配到相应的类别中，创建整合性的研究结果，最后将类别分配到整合性结果中，得出新的解释。

2 结果

2.1 文献检索结果

检索获得相关文献1 962篇，剔除重复文献后阅读文题、摘要初筛、阅读全文复筛最终获得15篇文献，具体文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征与方法学质量评价

纳入的15篇文献分别来自中国、加拿大、英国、爱尔兰、美国、瑞典，发表时间在2016年—2021年，其中中文3篇[11-13]、英语12篇[14-25]；共有391例高血压病人、医务人员和政策制定者等报告了高血压远程管理的经验。互联网设备或系统包括智能手机上的短消息服务、微信、HOME BP、BP Journal、MiBP等应用程序和高血压远程管理系统或设备。采用的定性分析收集资料方法包括使用半结构化访谈、焦点小组、开放性问卷。资料分析方法包括Colaizzi七步分析法、Hamilton快速分析法、扎根理论分析、Braun和Clarke主题分析法等。具体见表1。纳入文献的质量评价结果见表2。

表1 纳入文献的基本信息

(续表)

表2 纳入文献的质量评价结果

2.3 Meta整合结果

共提炼出63个研究结果，形成了29个类别，最终整合成5个结果，即病人障碍、医务人员障碍、设备或网络障碍、管理障碍和提高管理策略。

2.3.1 病人障碍：病人存在自我管理差、兴趣低、计算机使用问题、监护仪读数不信任、时间问题、记忆力问题、人际关系影响和特定人员管理受限

类别1：自我管理差。病人会出现自我管理差而改变甚少。“我知道你们这个平台是来帮助我们的，但是就是改不了[11]。”存在目标管理障碍。“如果我达到了目标范围，我就不会遵循计划了[22]。”

类别2：兴趣低。病人觉得没有必要、不感兴趣或自我感觉良好而拒绝参与。“病人对使用智能手机应用程序进行高血压管理不感兴趣，并且不希望拥有数字化能力[22]。”“有些病人对高血压不重视或认为自己病情不严重，自感状况良好，只需按时吃药复诊，无须使用血压管理平台[11]。”然而病人参加后由于情绪因素也会拒绝参加。“人们普遍担心的是，随着时间的流逝，应用程序不断产生的提醒会变得烦人，从而导致用户脱离接触[22]。”

类别3：计算机使用问题。病人可能由于软件设计复杂、接触少不会使用计算机。“很多病人在使用软件的过程中出现困难，认为应简化软件使用步骤、增强软件功能[13]。”“有些病人在过往经历和日常生活中较少接触计算机、物联网等信息技术，对新事物的接受和适应能力较年轻人差，难免会对平台使用产生一定程度的排斥[11]。”“使用计算机的人数不如年轻人[6]”；“可能不适合更广泛人群中的所有人，例如技术观念较差的病人[14]。”与缺乏使用的培训有关。“病人缺乏有关高血压管理应用程序的知识[22]。”

类别4：监护仪读数不信任。病人在使用过程中对血压读数存在质疑而影响治疗行为。“观察到在家中的血压读数低于临床读数，这使病人感到困惑，并导致他们质疑家用血压监护仪的准确性和是否需要继续服用药物[25]。”“一些全医护人员担心家庭血压读数的准确性，尤其是非常高的读数，以及是否值得信赖[17]”。

类别5：时间问题。首先是占用太多时间。“家庭监护的增加可能意味着病人可能会更频繁地与我们联系，这意味着要占用我们更多的时间[17]。”第二是忙碌。“对于那些经常出门在外工作的人来说，由于自己的时间表很忙，很难遵守远程监控时间表[25]。”第三是干扰预先的用药常规。“1例病人描述了她如何尝试遵循基于时间的提醒，但由于担心自己可能忘记服药而恢复了旧习惯，故数字系统干扰了病人预先建立的用药常规[18]。”最后是不知道什么时候测量血压。“5例参与者表示不确定何时测量血压[25]”。

类别6：记忆力问题。首先是遗忘操作。“仅登录计算机查看图表本身就是一个问题，因为他们忘记了如何执行此操作[21]。”“开始教一次是会用了，回到家又忘了怎么用[11]。”其次忘记吃药。“记忆力不好，老是会忘吃药[13]。”

类别7：人际关系影响。远程管理受人际关系影响而拒绝参与或无法参与。“受家人忽略和他人影响[13]。”“有些病人表示以防上当受骗，家人并不支持其加入平台[11]。”“我留在母亲身边的时候会记得随身携带血压测量仪，但在其他时候我忘记了[25]。”

类别8：特定人员管理受限。远程管理需限定参与人特征，如精神紧张病人。“我精神容易紧张，如果在家很关注血压数值，频繁测量，会导致我更加紧张，血压容易升高。所以我觉得我不太适合[12]”。

2.3.2 医务人员障碍：存在反馈问题、胜任力不足和增加医务人员工作量

类别9：反馈问题。首先是反馈拖延时间。“之前在线上咨询你们问题，过去四五天了才有回复[11]。”“医生护士平时工作忙，也不能保证第一时间回复，我希望他们能尽快回复[12]。”“护士表示缺乏时间是提供面对面或电话支持的障碍[17]。”其次是缺乏反馈，“许多医生指出病人的家庭血压读数正常而没有联系他们，因此病人表示沮丧，因为他们想了解读数的含义以及是否状况良好[25]。”

类别10：胜任力不足。工作人员可能存在不能处理的情况。“护士因自身能力和权利的限制导致在慢性病管理工作中很多事情没办法处理的情况，降低了病人的信任[13]。”

类别11：增加医务人员工作量。远程管理的应用增加了医务人员的工作量。“护士认为该计划增加了工作量，但并没有使他们过度劳累，但是ComHIP增加了职责，却没有额外的报酬[20]。”“临床医生因为工作太忙和精力有限，多把自己的重点集中在对临床病人的管理上，对于慢性病管理有点有心无力[13]。”

2.3.3 设备或网络障碍：存在软件功能问题、网络信号问题、价格昂贵、输入麻烦、内容问题和存在信息泄露风险。

类别12：软件功能问题。远程管理软件存在功能不完善，操作烦琐。“功能不完善，配置有缺陷，操作复杂[13]。”“操作较为烦琐，不愿继续使用[11]”。还可能遇到错误血压读数。“2名参与者在显示屏上遇到错误消息，不能正确读数[16]。”

类别13：网络信号问题。病人家里网络存在限制。“我平时上网不多，家里没有无线网络，我担心这个会用掉我很多手机流量[12]。”“回家后没有Wifi可以发送数据，在将此设备提供给人们之前，必须确保WiFi可用[25]。”“其他一些人则提到了使用手机时出现网络连接问题的弱点[21]。”“有些护士报告存在信号问题，用电也是问题[20]。”

类别14：价格昂贵。病人存在支付不起远程管理设备费用。“当前设备的高昂成本也阻止了病人向其他病人推荐血压远程监护，他们担心病人可能会损坏昂贵的设备[25]”；“有些人认为购买设备的成本太高[22]”。

类别15：输入麻烦。远程管理设备输入麻烦。“当我失去了在培训那天接受培训的医疗保健助手，我实际上最终自己完成了所有工作，它给我带来了责任，输入起来很麻烦，不是吗？[14]。”“每次我都要输好多数据，太麻烦了[11]。”

类别16：内容问题。存在远程管理内容问题。“有些病人则认为平台提供的健康宣教知识缺乏新意和特色，无实质性帮助[11]。”“有些人认为在一个文本中并不总是能获得完整的建议[14]。”还存在内容措辞不当。“与会者还要求注意不要以基于恐惧的信息过度警告人们，这会引起更大的压力。例如，对要在高血压读数上紧急采取行动的措辞促使参与者注意，社区成员可能由于无法获得服务而无法迅速采取行动[15]。”

类别17：存在信息泄露风险。远程管理设备存在信息泄露风险。“最主要的问题就是病人留的这个电话号码全是亲朋好友的，就给回访的时候带来一定的困难，你给他们打电话想要病人的电话号码又不愿意给，存在戒备心理[13]。”“存在泄露个人信息的风险[11]。”“如果错过/不阅读医疗建议，或需要其他帮助病人使用系统的信息，例如机密信息和安全问题[14]。”“病人认为为了在一段时间内将其个人医疗或血压信息存储在应用程序上，他需要了解有关该应用程序遵循哪种隐私标准的更多信息[22]。”

2.3.4 管理障碍：存在管理效果不佳和计划制定不合理

类别18：管理效果不佳。远程管理计划存在管理效果不佳。“通过平台没能明显改善血压水平，与预期效果差距较大，不愿继续使用[11]。”“安装这个软件并不能改变什么，最终我还是要吃药，这些程序只是监测，不监测好像也没啥，反而麻烦[13]。”

类别19：计划制定不合理。远程管理计划制定存在不合理。“他们已经超过40岁了，其中大多数已经肥胖，很难为这样的人开运动处方，也许去健身房[20]。”“还有就是咱们慢性病管理随访人员的知识层次高低不一，而且还没有一个系统的指导，且应告诉每个病人应怎么去防范[13]。”“某些协议过于严格，并不适合所有人[14]。”

2.3.5 提高管理策略

类别20：社会支持。远程管理计划可加强社会支持，如家人、亲戚、医务人员等的参与。“部分病人对平台操作不熟练，需要家人予以帮助，有相同疾病经历的同伴支持能够帮助病人积极应对，最后是医生支持，有些病人对医生的建议依从性较高[11]。”“可能需要其他人的帮助才能使系统正常工作，例如使用亲戚的电话进行合作伙伴帮助[14]。”“一位参与者需要其配偶的一些帮助才能使用该设备[16]。”“支持系统还支持情境化，因此医疗保健专业人员使用它来指出血压与图表中其他变量之间的关系[23]。”

类别21：合理制定方案。需合理制定方案，如时间、服药等方面。“坚持每天在灵活的时间而不是固定的时间进行测量会更容易[19]。”“当调整完一个新药物以后，在家持续监测血压会明确药物用的合不合适，从而制订出最佳的服药方案[12]。”“对于远程监护病人，临床医生认为有关药物更换的任何决定均基于可靠的血压读数数据库[14]。”“潜在的解决方案可能是在实施预先计划的药物更换时提示他们检查病人的药物清单，以检查可能的相互作用，然后将其合并到HOME BP中[17]。”

类别22：反馈及时。医务人员反馈及时。“能和医生、护士沟通这点很吸引我，如果只是单纯的一个高血压管理平台，我以前下载过类似的APP，就是因为没有人回复我的问题，我不打算再使用了[12]。”“我想起初如果你上一堂课，如果向您解释了该问题，并且您可以进一步地追踪，那么我想我会使用它[22]。”

类别23：多学科参与。远程管理需加强多学科的参与，如医生、护士、政策者。“为了保持与该应用的互动，他们的医生也必须参与其中，其医患关系中的应用程序形成部分鼓励的可持续性[22]。”“护士认为他们比医生有优势，因为他们可以花更多的时间与病人交流，并定制信息以帮助护士了解自己的病[20]。”“政策者(如卫生部)、决策者在接受采访时表示，他们已经参与了该计划的规划和设计。因为从一开始就对该计划的讨论中涵盖了从高级政策制定者到社区成员的所有参与者，所以这增加了该计划的所有权级别，可以帮助该计划在其他计划没有的情况下取得成功[20]。”

类别24：加强病人自我监测。需加强病人自我监测，如随访、自我报告、沟通、软件支持等。“医护人员和病人将自我监测整合到血压管理中，可以进行更严格的监测和随访[14]。”“当使用自我管理系统时，病人报告了通过改变生活方式和坚持治疗来管理健康的更大见识和动力[21]。”“总结了自己对体育锻炼后身体感觉的观察，并希望进一步探讨这种与血压有关的感觉[23]。”“许多实践人员将HOME BP视为具有增强病人自我管理自身高血压能力的潜力[17]。”

类别25：加强健康教育。需加强健康教育以促进病人行为的改变。“应该通过软件在其他主题上为病人提供更多的健康教育，尤其是在预防、健康习惯、副作用和依从性方面[20]。”“建议与病人讨论以及如何改变他们的所作所为[17]。”

类别26：基于指南设置内容。远程管理内容可根据高血压指南制定内容。“医务人员表示设置指南的内容反映普遍良好，并指出该指南易于理解[17]。”

类别27：加强培训。首先是医务人员培训，“尽管所有护士都认为培训是有用的，但他们的表现存在差距，这表明有必要进行额外的培训[20]。”其次是加强病人的培训，并加强指导和鼓励。“经验不足的人需要一些练习来增加他们的信心或能力，有些则更依赖于学习训练和指导或协助[24]。”“鼓励用户继续使用该应用程序并熟悉各种功能[22]。”

类别28：适应当地文化。远程管理内容需适应当地文化。“与远离专制或压迫性消息一样重要，与会人员建议通过加强健康的文化和传统习俗，在可能的情况下建立自己的文化优势[15]。”

类别29：技术提升。远程管理软件功能需提升，首先是提供自动输入血压。“血压记录需要人工来将平均每月血压输入到临床系统中，这可能增加了人为错误的可能性，平均血压值可自动导入到诊所的临床系统中[14]。”“可以自动提供血压反馈而无须手动输入血压的应用会比微信更好[19]。”第二是具有提醒功能，如提示血压测定时间和设备问题。“有益的改进将是来自设备的信号，指示何时进行血压测量，以及来自设备的某种形式的反馈，以了解设备是否已正确放置和固定[16]。”建议提供如何服药、生活方式、并发症等情况。“如果可以将病人的用药、生活方式和并发症添加到接收到的仪表板上，那会更好[19]。”“建议包括通过允许病人在应用程序中确认他们已经服药来使提醒功能更全面。还提到了使用更全面的应用程序功能的实用程序，其中包括促进遵循后续生活方式行为(例如体育锻炼和饮食习惯)的组件[18]。”第三是根据病人情况制定激励信息。“改善的建议包括选择制定激励信息，而不是从手机平台提供的曲目中进行选择，其次根据特定答案定制消息，例如当病人报告的运动量少于建议的运动量时，他/她将收到有关增加运动量的激励性信息[21]。”第四是使用图形、音频等指导病人。“使用图形来指导病人如何读取和解释血压值的变化[23]。”“改进建议包括通过添加音频信号提醒更具侵入性[18]。”“建议有关用户界面的改进包括使用清晰有意义的术语(例如健康信息)、使数据输入按钮更加可见、允许一次输入多个数据、在某些图表中添加文字以补充颜色编码、在任务标记为已完成或从“挑战”屏幕显示此数据时显示一条消息[24]。”第五是提示隐私问题。“为了在一段时间内将其个人医疗或血压信息存储在应用程序上，他需要了解有关该应用程序遵循哪种隐私标准的更多信息[22]。”

3 讨论

3.1 促进病人积极参与远程管理

本研究显示，病人存在自我管理能力不强的问题，受个人习惯、不能始终坚持等有关。建议让病人积极参与医务人员的治疗方案，着重于健康益处和个人喜好的生活方式的改变，遵守药物治疗，加强家庭和政府支持，以及向家庭和社区赋予适当的高血压管理知识，有助于提高个体的依从性[26-27]。本研究显示病人存在对远程管理的兴趣低，不愿参与，可能是病人存在对高血压的误解，例如将血压波动正常接受，会产生冷漠的态度并影响病人的自我管理行为，这会破坏长期坚持降压治疗的依从性[28]。某研究表明从易感性、促成性和增强性三大类因素分析了影响坚持高血压治疗依从性的原因，诱发因素包括知识、信仰和态度、心理-人格特质、文化和生活方式等，促成因素包括卫生服务、获得工作场所、家庭和社会设施，增强因素包括个人的内部激励、家庭及卫生服务提供者的支持[29]，需要设计和实施各种干预措施，以提高病人的意识，增强病人能力并促进自我效能。本研究表示存在计算机使用的问题，而远程管理离不开计算机，故在实施远程管理时应关注培训病人计算机的使用，简化软件设计，操作简便，提高参与兴趣。本研究表明存在对监护仪读数不信任的问题，故应加强血压测量的正确操作，根据家庭血压标准，及时告知医务人员血压情况，听取医生建议，及时调整药物或更换监测设备。研究表明病人存在对立即缓解的认识和对疾病的不良认识、对药物的误解和对终身服药的恐惧、繁忙的日程和健忘、卫生系统因素影响，需更好的病人教育和咨询服务以及家庭成员和同龄人的积极参与以改善药物依从性[30]。本研究表明存在时间问题，如占用太多时间，由于忙碌而无法遵守管理计划，或何时测量血压问题，虽然远程管理确实会占用病人的时间，但是血压管理不当可能会加重病情进展，如脑出血或心脏病发作，从不同途径加强远程计划的实施和病人的参与积极性。本研究表明还病人存在记忆力的问题，工作人员应及时联系病人监控设备的使用情况，录制视频或制作宣传册，虽然远程管理可能会干扰病人目前的用药常规，但是远程管理的目的是提高依从性，不能干扰服用药物种类或服药时间，更换高血压药物要与医生沟通，再根据情况更换提醒服药的时间。本研究表明远程管理的实施受人际关系的影响，个人经历、家人和朋友的经历以及医疗环境影响病人对高血压的看法及其改变生活方式的意愿[31]。应加强远程管理理念的传播，和对病人或家属进行健康教育，纠正错误观念。本研究显示部分人群不能参与远程管理，如精神状况差的病人，故实施远程管理应遵守病人意愿并及时排查。

3.2 促进医务人员积极参与远程管理

本研究表明，医务人员反馈存在问题，主要原因与医务人员关注忙碌、缺乏时间、不能及时回复有关。研究表明实施高血压干预措施的主要障碍有与护理提供者相关的态度有关[32]。建议设立远程管理联络员，加强沟通和反馈，收集病人问题，并及时解答，再将病人可能出现的问题编排成册或录入计算机供病人阅读。研究还表明高血压病人可以将应用程序用作补充学习资源，而不受时间和空间的限制，可帮助病人评估自身的健康问题并实施护理计划以改善病人的状况[33]。应充分利用多媒体设备解决远程管理存在的障碍。本研究表明，护士存在胜任力不足的问题，与自身权限或能力有限有关，应加强工作人员的培训。研究表明高血压管理的障碍包括医务人员相关的培训不足、缺乏或不愿意采用《临床实践指南》、缺乏辅导的优先级有关[34]。医务人员应熟知高血压指南相关内容，并进行培训，明确在远程管理中的职责，分工合作。本研究表明远程管理的实施会增加医务人员的工作量，可能存在没有报酬，故远程管理并不是只有医务人员就能建立，还需得到医院和国家卫生管理部门等重视和参与，共同解决慢性病管理问题。

3.3 解决设备或网络因素障碍

本研究表明，远程管理存在软件功能问题，包括功能不完善、操作复杂、读数错误等问题，实施干预措施的主要障碍与计算机能力相关[32]，建议加强生物医学信息学和计算机科学学科之间的协作，根据反馈问题完善软件功能，可以通过改进系统设计来解决障碍。同时存在网络信号问题，远程管理的实施离不开互联网，而网络障碍是阻碍远程管理的因素之一，但随着互联网时代的到来，每个手机用户或居民都应覆盖网络，研究表明加强自我监测和远程医疗并存管理，可增加与医务人员之间的互动，帮助病人了解与日常生活有关的血压值，交互式手机自我管理支持系统促进了高血压病人行为的改变和健康管理[23]。需加强互联网的覆盖地区与使用。本研究表明存在购买设备价格昂贵，故考虑实施成本的问题，建议使用便捷的设备，如下载手机软件即可实施。本研究表明存在输入麻烦的问题，可能与需手动输入很多值相关，建议设计血压计与手机蓝牙连接，可自动导入数据，软件内数据也可导入到远程监控系统，供医务人员审查和提供建议。关于内容存在问题，分析与健康教育内容缺乏新颖、不完整有关，建议根据指南提供齐全且可操作性强的健康教育内容，从不同角度及时更新内容，提高自我管理知识。关于存在措辞不当的问题，如出现血压问题避免过度警告，而是及时联系医生提出解决方案。最后是存在信息泄露风险，工作人员在实施过程中应严格遵守伦理原则，避免泄露病人任何信息，并鼓励病人参与远程管理。

3.4 合理制定远程管理计划

本研究表明远程管理存在效果不佳的问题，需从各方面排查系统缺陷。高血压管理障碍包括病人个人因素(认知和情感)和环境因素，其中认知因素包括高血压的无症状性和有限的信息，情感因素包括害怕成为家庭负担和污名，环境因素分为物理因素(例如距离)、社会经济因素(例如贫困)和卫生系统因素(例如替代疗法的普及)[35]。应从主观和客观原因解决高血压远程管理障碍问题。本研究远程管理计划存在不合理，如不满足个性化的要求，包括何时测量血压、制定最佳服药方案等，需根据病人情况合理制定方案。研究表明预防高血压的运动、减轻压力和饮食调整策略应与有关社交互动和休闲的重要性的文化规范相一致[35]。