输尿管镜钬激光碎石术后肾破裂致失血性休克死亡1 例

程浩，陈为龙，张国华，朱宝利，姚承谕，宋银垠，赵锐

1.中国医科大学法医学院，辽宁 沈阳 110122；2.吉林省公安厅技术处，吉林 长春130000

1 案 例

1.1 简要案情与病史摘要

死者，男，46 岁，患有泌尿结石10 余年（双侧），某年10 月5 日因“右侧腰部不适10 余年、腰痛6 d”再次入院治疗。入院诊断：慢性肾衰竭（尿毒症期）急性加重、肾性骨营养不良、高钾血症、代谢性酸中毒、高磷酸盐血症、左肾萎缩、右输尿管结石、肾盂及输尿管积水、糖尿病。10 月15 日，行术前肾超声检查，诊断为右侧输尿管结石。10 月16 日，在联合阻滞麻醉下行尿道右侧输尿管镜钬激光碎石取石术，术后患者右侧腰部疼痛难忍，给予抗感染、扩容、止痛治疗，监测示血压偏低，留置导尿管通畅，尿液呈淡血色。10月17日，患者右侧腰部疼痛减轻，血压、脉搏稳定，尿液呈淡红色。继续抗感染、补血及对症治疗。10月19日18：00，突发右侧腰腹部间断性绞痛，急查全腹CT，显示右肾周血肿稍有增加，右肾正常形态消失，呈高低混杂密度影，右肾周模糊，见大量渗出性改变，肾周筋膜完整。血常规血红蛋白89 g/L，给予扩容、止痛治疗。10 月20 日该男06：34 出现抽搐，下颌式呼吸，血压7.5/4.8 kPa（56/36 mmHg），心率90 次/min，予扩容、升压治疗。随后呼吸、心脏停搏，临床死亡。

1.2 尸体检验

死后9 d 进行尸体解剖，尸长174 cm，尸斑浅淡。

尸体解剖：腹腔内见稀薄血性液体1 000 mL。左肾萎缩、呈颗粒状，切面见皮质萎缩变薄、肾盂扩张，黏膜苍白。右肾周围血肿形成，约500 mL；右肾脂肪囊至右髂窝腹后壁弥漫出血、肿胀，出血大小26 cm×12 cm。右肾外侧缘中部见1 处纵行破裂口，长1.7 cm，表面凝血块附着。右肾肾盂及上段输尿管黏膜完整，未见破损。肾盂轻度扩张，黏膜表面见散在沙粒状结石，最大0.8 cm×0.5 cm×0.3 cm；清除结石，见右肾中部背侧肾盏入口处黏膜出血，与肾实质内出血处相对应；切开右肾，见肾实质内局部破裂，结构不清，破裂处皮质下实质内可见血肿形成，血肿块2.2 cm×1.5 cm×0.6 cm。脑、心、双肺、肝、脾等器官颜色浅淡，未检见其他异常。

组织病理学检验：常规HE 染色见脑、心、肝、脾、肺等组织器官含血量少，无其他异常表现。左肾皮质肾小球弥漫性纤维化伴淋巴细胞浸润，偶见正常结构的肾小球。右肾皮质部分肾小球纤维化伴散在淋巴细胞浸润，间质纤维组织增生、疏松，小动脉管壁硬化、增厚，髓质肾小管内散在透明管型及红细胞管型；右肾实质破裂处边缘散在出血，边缘见少量成纤维细胞（图1A）。α-平滑肌肌动蛋白（α-smooth muscle actin，α-SMA）免疫组织化学染色见右肾实质内破裂处周边区少量棕黄色染色的成纤维细胞（图1B）。Masson 染色见右肾实质内纤维组织增生（图1C）。肾实质内凝血块见血小板小梁、大量纤维蛋白网络大量的红细胞及白细胞，凝血块周边可见散在的成纤维细胞。

图1 右肾实质破裂处边缘区肾组织染色Fig.1 Staining of the renal tissue in the marginal zone at the ruptured right renal parenchyma

1.3 法医病理学诊断

本例系因在右侧输尿管和肾盂结石、右侧肾盂积水的基础上，经尿道输尿管镜钬激光碎石取石术后，出现右肾破裂，引起右侧腹后壁积血、腹腔积血等，导致失血性休克而死亡。

2 讨论

医源性肾破裂是肾疾病罕见的严重并发症，可导致患者死亡[1]。肾实质或肾盂破裂通常都伴有肾相关的基础病变，常见的原因包括肾盂积水（特别是结石梗阻输尿管所致的积水）和其他病因（如恶性肿瘤、外伤、医源性损伤、感染等）[2-3]。葛鹏等[4]也发现重度肾积水、输尿管结石、输尿管狭窄、肾内感染、年龄、肾囊肿或肿瘤是肾破裂的危险因素。

肾盂积水是肾破裂最常见的基础病变之一。肾盂积水导致肾内张力增加，一方面会引起尿液外渗到肾周，引起肾实质纤维化和肾盂周围粘连固定；另一方面导致肾实质变薄，较易发生破裂。研究[5-6]结果表明，肾破裂是输尿管镜碎石术的一种严重并发症，与术前肾皮质的厚度和肾积液程度密切相关，还与术中冲水压力及手术操作熟练程度、灌注泵辅助进镜时高压水流冲击，以及碎石过程中碎石冲击对肾盂黏膜造成机械性损伤等因素存在一定的相关性。临床上也有经尿道输尿管镜钬激光碎石术后出现肾破裂的个案报道[7-8]。本例术前诊断右侧输尿管结石，行经尿道输尿管镜钬激光碎石术后死亡，尸体解剖和组织病理学检验见右侧肾盂扩张，肾盂内结石，存在右肾的基础性病变，术后出现肾破裂继发失血性休克而死亡，分析原因可能与下列因素相关：（1）肾组织的基础性病变，存在结石和肾盂积水，肾小球纤维化伴淋巴细胞浸润，肾小管内散在管型；（2）碎石术后输尿管梗阻突然解除后，高张状态消失，肾及周围组织回缩，造成肾破裂；（3）术中向输尿管内低压灌注生理盐水，将增大肾盂内压力，导致组织间渗透压变化，使肾实质及肾被膜易破裂[2]；（4）本例既往存在10 余年结石病史，不能排除存在肾组织的陈旧性损伤。

值得指出的是，分析本例肾破裂与经尿道输尿管镜钬激光碎石术的相关性，关键在于确定肾破裂的形成时间。根据临床病历记载，本例系术后出现右腰部疼痛，术后第3 天出现右肾周大量积血，第4 天死亡。经对肾实质内破裂边缘与肾破裂处血肿边缘区见成纤维细胞，由此推断本例肾破裂的形成时间在3 d 以上，结合病历记载和临床体征表现，本例肾破裂符合在经尿道输尿管镜钬激光碎石术后发生。这与IRNIGER[9]的研究结果一致，血栓形成后3～8 d 成纤维细胞开始进入血栓内，靠近血管壁的血栓组织边缘内可见成纤维细胞增生。综上所述，推断本例肾破裂患者本身存在的肾慢性器质性病变，肾组织纤维化，碎石术中灌注生理盐水导致肾内压力在原有高压基础上进一步增大，从而损伤肾实质，术后肾内高张状态解除导致肾组织回缩，以及多年结石病可能引起的肾组织陈旧性损伤是肾破裂的危险因素。此外，手术并未导致患者立即死亡，而是在手术3 d 后，可见本例是在右侧输尿管和肾盂结石、右侧肾盂积水的基础上由输尿管镜钬激光碎石术诱发的肾破裂，在迁延3 d 后患者最终死于失血性休克。

法医学实践中，针对肾破裂的鉴定并不困难，特别是外伤引起的肾破裂，具有明显的强外力作用，暴力损伤肾实质导致肾破裂。对于非外伤所致肾破裂引起死亡案例的法医学鉴定，需要注意以下事项：（1）根据本案有关肾疾病急性死亡的病历资料，尸体检验时若发现尸斑浅淡、组织器官缺血等失血性休克的征象，应高度怀疑是否存在肾破裂出血；（2）应当重点检查是否存在肾的慢性病变（如肿瘤、肾血管病变、结石梗阻、肾积水等）及其严重程度，分析病变基础，同时需要综合考虑心、脑、肺等关键生命器官的固有疾病在死亡原因中的作用；（3）是否存在诱发因素，如腹部受压力作用，严重梗阻性肾积水患者在提取重物、咳嗽、跳跃、突然弯腰或轻微外力作用于腰部等可引起肾破裂；（4）是否存在其他因素抑或由此导致的损伤，如放置导尿管、体外碎石术、输尿管镜钬激光碎石术等；（5）必要时可通过免疫组织化学染色和特殊染色，分析原发性肾破裂形成的时间，为死因分析和案件的最终审判提供科学证据。