脑震荡后综合征伤残重新鉴定分析

张盛宇，李豪喆，陈琛，张钦廷

司法鉴定科学研究院 司法部司法鉴定重点实验室 上海市法医学重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063

脑震荡是指脑组织在生物机械力作用下发生的一系列复杂病理生理改变，即刻出现短暂且可恢复的神经系统功能障碍，而常规影像学检查没有异常发现的一组临床综合征[1]。脑震荡后综合征继发于脑震荡，常见症状有头痛、头晕、疲乏、易激惹、失眠、注意力不集中、记忆损害等，症状可以持续几个月甚至几年，部分患者会遗留对大脑的持续性轻微损害和长期的认知障碍而导致不良的预后[2]。在脑震荡后综合征的伤残评定中，因缺乏直接的脑影像学损伤证据，精神症状多为被鉴定人主观陈述，以及赔偿心理驱使下的夸大或伪装症状行为，导致鉴定意见易受到各方诟病，对应的重新鉴定案件亦呈明显上升趋势。本研究拟回顾司法鉴定科学研究院脑震荡后综合征的重新鉴定案例，分析鉴定意见不一致的原因，探讨脑震荡后综合征评定要点和存在的分歧，以期提高鉴定意见的一致性，为司法鉴定实践提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

2019年1月1日至2019年12月31日初次鉴定意见为“脑震荡后综合征”并在司法鉴定科学研究院进行精神伤残程度重新鉴定的案例合计77 例，排除既往有脑血管意外史或精神异常史以及伤后存在脑器质性损害的情况2 例，入组分析合计75 例。

本研究通过司法鉴定科学研究院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

采用自制调查表对案例的鉴定信息进行收集，内容包括：（1）被鉴定人基本信息，如性别、年龄、民族、既往病史等；（2）病历资料信息采集，如有无院前急救病历、急诊病历、住院病历、后续门诊记录，病历中有无昏迷史、遗忘、头皮血肿、脑震荡诊断等；（3）鉴定中被鉴定人的主要症状表现；（4）相关辅助检查结果；（5）重新鉴定申请原因、重新鉴定意见以及变更鉴定意见的理由等。

采用SPSS 22.0 软件（美国IBM 公司）进行数据分析，以频数及构成比描述各项目分布情况。

2 结果

2.1 被鉴定人基本信息

75 例脑震荡后综合征重新鉴定案例的被鉴定人均为汉族。其中男性28 例，女性47 例，年龄最小者22 岁，最大者73 岁，平均年龄（49.38±12.46）岁。受伤至重新鉴定的平均时间为（538.21±126.32）d，两次鉴定平均间隔时间为（295.90±106.23）d。

2.2 病历资料信息

75 例脑震荡后综合征重新鉴定案例中，有院前急救病历58 例（77.33%），有急诊病历74 例（98.67%），有住院病历56 例（74.67%）。出院后因神经症样症状而有后续医疗记录者43 例（57.33%），其中有精神科复诊史者24 例（32.00%），精神科平均复诊次数（1.85±0.81）次。

病历资料中有关昏迷史的记录情况详见表1。

表1 病历资料中有关昏迷史的记录情况Tab.1 Records about the history of coma in the medical document ［n（%）］

病历资料中记载有逆行性遗忘者26 例，无逆行性遗忘者3 例，未记录者46 例。有明确头皮血肿记录者56 例，无头皮血肿者1 例，未记录者18 例。有明确脑震荡诊断者51 例，无脑震荡诊断者24 例。

2.3 鉴定检查主要症状表现及辅助检查

鉴定检查中被鉴定人主要症状有头痛、头晕、睡眠障碍、疲乏、烦躁易怒、记忆力减退和注意力不集中（表2）。

表2 被鉴定人鉴定检查主要症状表现Tab.2 The main symptoms of appraisee in appraisal examination（N=75）

75例被鉴定人均接受脑电图检查，其中正常44例（58.67%），边缘性异常[3]9例（12.00%），轻度异常[3]21例（28.00%），不配合1例（1.33%）。

事件相关电位检查合计52 例，正常16 例（30.77%），边缘性异常7 例（13.46%），轻度异常8 例（15.38%），中度异常7 例（13.46%），不配合12 例（23.08%），不能识别2 例（3.85%）。

2.4 重新鉴定申请原因

重新鉴定申请原因纷繁复杂，且同一案件可有多种申请原因，经归纳概括后主要分为以下4 类：（1）对昏迷史认定存疑共有46 例，包括院前急救病历明确记载无昏迷、昏迷史疑似添加涂改、昏迷史记录前后矛盾及旁证证明无昏迷史；（2）对精神症状可信度存疑合计18 例，其中包括症状多为自述主观性过强、无后续复诊记录症状可信度欠佳、鉴定时缺乏辅助检查；（3）认为脑震荡后综合征不构成伤残22 例，其中包括影像学检查未见颅内器质性损害、不符合《上海司法鉴定协会首届法医临床专业委员会会议纪要》[4]；（4）对原鉴定程序或原鉴定机构有异议15 例，包括原鉴定为单方面委托、原鉴定机构资质存疑、原鉴定机构因虚假鉴定被处罚。

2.5 重新鉴定意见及变更意见的理由

所有重新鉴定意见中，维持原鉴定意见28 例（37.33%），与原鉴定意见不一致47 例（62.67%）。其中不构成精神伤残7 例（9.33%），因委托方未就鉴定机构要求对昏迷史进行认定，故出具重新鉴定意见为“若伤后有昏迷史则构成十级伤残；若伤后无昏迷史则不构成伤残”40 例（53.33%）。

维持原鉴定意见的28例案件中，病历资料中26例明确记载有昏迷史，2 例昏迷史记录前后不一致，但鉴定机构要求委托方进一步核实昏迷史情况后，经委托方认定有昏迷史。21例有明确头皮血肿记录，20例有脑震荡诊断，25 例有后续复诊记录或精神科就诊记录。

不构成精神伤残的7 例案件中，变更鉴定意见的理由包括：病历资料缺乏昏迷史记录1 例；病历资料明确记录无昏迷史4 例；昏迷史记录前后矛盾2 例，其中1 例有证人和视频证明其无昏迷且鉴定检查不配合，另1 例鉴定检查时承认事发时头部未受伤。

需法院认定昏迷史后方能认定是否构成十级伤残的40例案件中，病历资料有关昏迷史不一致者38例，昏迷史有涂改或添加者2 例。

3 讨论

在人体损伤赔偿纠纷中，由于脑震荡后综合征的症状表现主要来源于患者的主观体验和暴露，现有的辅助检查又难以提供客观的诊断依据，使得其伤残评定在法医精神病学行业中争议较大，本研究中重新鉴定申请原因亦多聚焦于此。虽然在2014 年颁布的《道路交通事故受伤人员精神伤残评定》（SF/Z JD0104004—2014）中明确了“脑震荡后综合征明显影响日常生活、工作等，最高可评定为十级伤残”，然而在鉴定实践中该条款存在被滥用情形。各省市对上述情况的应对各有不同，如江苏省司法厅和湖北省司法鉴定协会均发文规定脑震荡不予评定伤残等级或脑震荡后综合征原则上不应评残[5-6]；上海市司法鉴定协会则发文列明了脑震荡后综合征伤残评定要求[4]，其中对于病历资料中昏迷史记录及后续复诊记录等情形均予以了更为明确且严格的限制。

在脑震荡后综合征伤残评定中，是否符合脑震荡的诊断系评残的先决条件，因此相关的病历资料则显得尤为关键。现行的诊断标准《中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）》和《ICD-10 精神与行为障碍分类》中对脑震荡后综合征的临床表述均提及头部外伤致不同程度的意识障碍。本研究发现，对于昏迷史的记载在不同的诊疗时期差异较为明显。大部分院前急救病历对昏迷史的有或无均有相应记录，其中明确记载无昏迷的比例更高达67.24%。院前急救病历作为伤后第一手的病历资料，受外界因素影响相对轻微，可靠性较高，然而在脑震荡后综合征伤残评定中往往被忽视。急诊病历则大相径庭，明确记载有昏迷史比例达59.46%，另有13.51%是以“自述有昏迷史”的形式进行记录，由于急诊病历多为手写的特殊性，还有少部分存在涂改添加的情况。以上情况需引起鉴定人足够的重视和警惕。

本研究中被鉴定人对症状描述主要集中在烦躁易怒、自感记忆力下降、头痛、头晕、睡眠障碍上，基本符合现行有效的症状诊断标准。赵淑敏等[7]对精神专科医院就诊的150 例脑震荡后综合征患者的症状表现统计分析，发现症状发生率较高的依次为头痛、头晕、精力下降、苦闷、恶心或胃部不适、睡眠不佳、对事物不感兴趣、独处时很紧张等，发生率在25%～57%。金铂等[8]对神经外科就诊的脑震荡后综合征患者研究发现，临床症状发生率较高的依次为头痛、健忘、眩晕和恶心，但症状多发生在伤后1 个月内，后随着时间延长而降低。牛越等[9]研究表明，脑震荡后1个月、3个月和6 个月脑震荡后综合征发病率分别为57.1%、33.9%和8.93%，且随着时间的延长发病率越来越低。国外亦有研究[10-11]发现，50%以上的脑震荡后综合征患者，其大部分症状可在3 个月内康复，仅有5%～15%的患者在伤后症状持续时间会超过18 个月。与国内外研究相比，本研究的被鉴定人在受伤1年以上后主诉阳性症状百分比明显较高，除了研究对象存在偏倚外，亦不能排除被鉴定人为达到评残目的有意装坏或夸大症状的可能。笔者在鉴定实践中亦发现，部分脑震荡后综合征评残案例中，被鉴定人多为机械式陈述和罗列症状，且有较为固定的模式，有甚者连举例内容均雷同，仅少数被鉴定人能够深刻描述症状表现、内心体验及对生活、工作的影响。对此，鉴定人在精神检查时不能单纯以结构性访谈进行症状挖掘，更多应以半结构化访谈方式进行自由问询，以期让被鉴定人能够主动暴露症状并甄别其症状可信与否。此外，伤后的复诊记录或许能对症状的可信度提供一定参考，上海市司法鉴定协会要求伤后因症状复诊达6 个月，且每月复诊1 次的评定条件可能正基于此。本研究发现被鉴定人伤后因症状复诊率仅为57.33%，其中精神科复诊率仅为32.00%，平均复诊次数低于2 次。上述数据可从侧面反映出脑震荡后综合征症状严重程度不一，预后差异明显，鉴定人在症状认定时需结合其病历资料综合判断。

面对以上情况，如何能客观可靠地测量脑震荡症状显得尤为重要，ODDY 等[12]研究设计了一个标准化的脑震荡症状问卷；GOUVIER 等[13]在该问卷的基础上划分了症状的等级评分和维度。KING 等[14]编制了一个精简而有效的Rivermead 脑震荡后综合征问卷。遗憾的是，国内相关研究仍相对较少，对于以上量表在鉴定实践中的适用性值得进一步研究和期待。

本研究发现，少部分被鉴定人的脑电生理检查出现阳性结果，符合《ICD-10 精神与行为障碍分类》中脑震荡后综合征的相应描述：“仔细评价实验室检查（脑电图、脑干诱发电位、脑影像、眼球震颤成像）有可能发现症状的客观依据，但往往为阴性结果。”郭晓宁等[15]于2006 年在对120 例临床诊断为脑震荡患者脑电图研究中发现异常率高达为82.5%，提示大部分脑震荡患者脑功能状态确有异常。近几年来脑影像学及脑电生理技术在脑震荡后综合征的发生机制上取得了相当的成果，国内通过静息态功能磁共振研究[16-17]发现，脑震荡后综合征患者存在局部颅脑结构功能紊乱，但整体脑网络功能并未发生改变。李豪喆等[18]研究发现，脑震荡后综合征患者P300 的波幅与病情严重程度呈负相关。陶仅德等[19]发现P300 能客观地反映脑震荡患者的认知功能受损程度。虽然脑震荡后综合征目前尚缺乏客观脑损伤的常规直接影像学证据，但前述功能影像学和脑电生理学研究结果表明，此类患者的确存在脑器质性损害，脑电生理和功能影像学检查或能在今后伤残评定中提供更大的助力。

笔者认为，脑震荡后综合征不予评残虽有能杜绝此类案件的鉴定乱象，但并不利于保护真正患者的合法权益，规范和严格地把控评残条件显得更为科学。在此类案件伤残评定中，应全面审查病历资料，严格遵循脑震荡后综合征的诊断标准，细心甄别症状的真伪。此外，探索具有较高信效度的症状评定量表，并进一步将脑影像学和脑电生理研究成果转化成鉴定规范和方法，也有利于客观、准确地评价此类被鉴定人的伤残程度。