385首治疗痹证验方的用药规律研究

邢星宇，辛小红，姜 德

（新疆医科大学中医学院，乌鲁木齐 830017）

痹证的产生在外与感受风、寒、湿、热等邪气有关，在内与营卫不和、脏腑虚损及瘀血闭阻等有关[1]。现代医学中类风湿关节炎，根据其临床表现，与中医学中的痹证、尪痹、历节等病症类似，属于中医痹证的范畴。类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种慢性、全身性、以炎性滑膜炎为主的自身免疫性疾病[2-3]。主要临床表现为侵蚀性、对称性多关节炎。RA的发病机制尚不明确，目前认为主要与免疫功能异常、关节滑膜增厚、关节软骨和骨破坏等因素有关。其基本病理表现为滑膜炎和血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨的破坏，最终导致骨关节畸形和功能丧失。RA具有发病率、致残率高的特点，是严重危害人类健康的疾病[4-5]。本研究利用古今医案云平台，通过数据挖掘技术分析中文数据库中治疗痹证的用药规律，以期为治疗痹证提供思路和借鉴。

1 资料与方法

1.1 数据来源选择1984年1月－2019年7月，中国知网(CNKI)、万方数据(WANFANG DATA)、维普中文科技期刊数据库(VIP)中治疗类风湿关节炎的相关文献。检索词为：类风湿关节炎、类风湿性关节炎、痹证、血痹、鹤膝风、尪痹、历节、痛痹、顽痹，整理共获得治疗痹证的方剂385首。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：中医诊断为痹证的医案;医案记录完整且疗效确切;复诊药物修改超过两味药物的方剂。排除标准：不能明确诊断为痹证的医案;医案记录不全的;无效，误诊，误治医案。

1.3 质量控制信息采集员要求为医学本科以上学历并进行统一培训;信息录入与核对采取双人录入，交叉核对法;诊断判别核定均由两位副高以上专家判定。

1.4 数据规范数据规范主要使用古今医案云平台V2.3.5数据分析系统中“医案标准化”模块（该模块主要参照《中医药学主题词表》（2008版）、《中药大辞典》（第二版））。运用该模块的数据录入模板，使用双人录入，交叉核对法录入数据，然后批量导入系统，对数据进行权威性、规范性的标准化处理。如“炙麻黄”规范为“麻黄”，“焙附子”规范为“附子”等。对于系统不能识别的生僻药物及信息不全药物，结合参照《中国药典》[6]，全国高等中医药院校教材《中药学》[7]等，使用人工检索的方式进行补充完善。

1.5 数据分析运用古今医案云平台V2.3.5，对收集整理的方药数据进行药物频次、四气五味、归经、关联、聚类、复杂网络分析。总结归纳治疗痹证的用药规律和特点。

2 结果

2.1 药物频次本研究共收集整理方剂385首，含有药物244味，用药频率较高的药物，见表1。

表1 药物使用情况分布表

2.2 药物性味归经药性以温性、平性为多，见图1。药味以甘、辛、苦为主，见图2。归经以肝、脾居多，见图3。

图1 药物四气分布图

图2 药物五味分布图

图3 药物归经分布图

2.3 药物关联分析药物关联分析，设置条件为：置信度≥0.6，支持度≥0.2。获得关联规则14条，见表2。

表2 药物关联规则表

2.4 聚类分析对频数位于前20味的药物进行聚类分析，得到以下结果：以距离≥15为界可以分为3大组。第1组：桂枝、白芍、麻黄。第2组：甘草、知母、赤芍、薏苡仁、茯苓。第3组：附子、白术、炙甘草、黄芪、制川乌、当归、川芎、细辛、牛膝、防风、羌活、独活。见图4。

图4 药物聚类分析图

2.5 复杂网络分析利用古今医案云平台医案数据分析挖掘模块的多维分析功能-复杂网络分析，设置边权重100，获得治疗痹证的核心处方1首，含药物19味，见图5。

图5 复杂网络分析图

3 讨论

本研究发现解表药和补虚药用药频率较高。其中常用解表药为桂枝、麻黄、细辛、羌活、防风。常用补虚药为黄芪、白术、甘草、当归、白芍。运用解表药，一则体现治疗痹证善从皮毛论治，使风寒湿之邪从汗而解；二则体现了，受环境及社会发展等因素影响，痹证多从“风寒”之邪而获。补虚药的大量使用，则表明了论治痹证，紧扣“元精内虚”的病因，一则补虚，二则扶正祛邪。此外，清热药知母，赤芍；活血化瘀药川芎，牛膝等药物的使用，体现了论治痹证不忘湿热、瘀血等他证。由此可知，治疗痹证常以解表祛湿、调补气血为主；兼以清热、化瘀为辅。附子、细辛、川乌使用也较多。此三味，功效上皆能散寒治痹，药理研究皆有抗炎，镇痛等作用[8-10]。然3味药物的最大用药剂量均大于药典规定剂量。如附子，在《中国药典》中的规定剂量为3~15 g，此次研究中最大剂量却为120 g。细究相关医案，发现个别医家用药剂量过大，大辛大热之品易伤阴动血，临床医家[11-13]在使用大剂量附子时，除辨证准确外，不忘考虑患者依从性，病人体质，药物炮制，配伍，煎煮时间，煎煮方法，服用方法等其他各方面因素。因此，临床用药仍需慎用大剂量附子。

通过药物四气五味研究发现，治疗痹证药性以温性、平性为主；药味以甘、辛、苦味居多。《素问·调经论》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之。”气血得温则行，得寒则凝。温性药物：桂枝、细辛、白术、川芎、当归等，温经散寒，温补气血，推动的气血运行。平性药物：甘草、牛膝，茯苓等，补脾益气，滋肾通经。一则符合病证病因中“因虚者多，因寒者多”。二则该病为慢性疾病，需长期服用药物。温性、平性药物作用相对和缓，对胃部无明显刺激。“寒者热之”，然温性药物多于热性药物。《素问·阴阳应象大论》云:“壮火食气，少火生气。”痹证为长期慢性疾病，虽阳气亏虚，但单纯亡阳之证相对较少，若大热久服，则阳气过亢，耗损人体正气，因此运用温性药物，温散其寒，温补其阳，从而达到散寒除痹的作用。甘味具有补虚，缓急止痛的作用，痹证治疗以甘味为主，旨在针对痹证本虚病因以及疼痛这一主要临床表现进行治疗。甘入脾，亦体现了论治痹证时保胃气，扶阳气之意。

研究发现，药物归经五脏皆有。《金匮要略·脏腑经络病脉证治》中“若五脏元真通畅，人即安和。”强调五脏气血通和，才能人体康健。可见治疗痹证注重对五脏的整体调治。然药物归经又以肝、脾两经居多。肝主疏泄，主情志，主筋，主藏血。肝失疏泄，则情志失调，气血运行不畅，日久筋脉关节失养，影响结构与功能。治疗痹证常用：当归，川芎，白芍，养血行气调肝。其中当归养血为主，川芎行气为要，两者常相须为用，气血兼顾，体现了养血调肝治痹。湿邪为痹证的主要致病因素。脾五行属土，主运化，为气血生化之源。土旺则能胜湿，气足自无顽疾。临床常用：白术，茯苓，益气健脾，燥湿除痹。此外，《金匮要略》中“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。治肝的同时佐以健脾。体现了治疗痹证需注重脏腑之间的传变，肝脾同治。由此可知，辨治痹证时，要在五脏综合辨治的基础上，注重调治肝脾。

《素问·痹论》强调：营卫调和则各司其职，卫润肌肤官窍，营灌经脉脏腑。营卫之气失于调和，而后与风寒湿气相合，则引起气血阻滞，发而为痹。《伤寒杂病论》中亦认为痹证的病因为：营卫之气不和，气血运行不利，与《内经》实属一脉相承。调和营卫法是通过发表解肌的方法，调整机体营卫失衡的状态使其恢复营卫调和平衡的一种治疗方法[14]。关联分析中频次前5的药对：白芍-桂枝，甘草-桂枝，麻黄-桂枝，麻黄-白芍，防风-桂枝。聚类分析C1：桂枝，白芍，麻黄。多为调和营卫，解肌发表之组合。其中白芍-桂枝最为常用。白芍养血，桂枝解肌。两药相伍，一治营弱，一治卫强。复杂网络分析形成的以桂枝芍药知母汤为基础的核心处方中亦蕴含了调和营卫治疗痹证之意。方中入卫分的药物主要为：桂枝、麻黄、生姜、附子，合用温分肉，散寒邪，复卫气之功；入营分的药物为：芍药、知母，合用则养阴血，清虚热，复营血之用。甘草，白术营卫共入，与诸药合用，益卫和营[15]。全方在实卫气基础上伍以调营药物从而使营卫调和以除痹。体现了治疗痹证多运用调和营卫之法。

综上可知，古今医家治疗痹证注重标本同治，以扶正祛邪为主要治则。调和营卫，解表散寒，祛风除湿以治其标，补益气血，调肝健脾以治其本。兼有湿热，瘀血等证时，辅以清热、活血化瘀之药物，清在里之热，散在内之滞。这些发现可为临床用药提供参照和借鉴，在临床中，仍需结合患者实际情况综合分析诊治。