山莨菪碱联合乳酸钠林格液对脓毒症休克患者乳酸清除率及电解质水平的影响

吴世麒，许婉华，莫李婵，黄汝锋，刘宏锋，武 钢

（1南方医科大学南方医院急诊科，广州 510515；2佛山市第一人民医院急诊科，广东 佛山 528000）

脓毒症休克又称感染性休克，是由于严重感染造成的全身系统炎性反应，长期严重的炎性反应会导致全身血管扩张，毛细血管内皮损伤，从而引起组织渗漏，有效循环血容量减少，组织灌注不足，最终导致多器官功能衰竭，病死率高[1]。早期充足的液体灌注和抗感染治疗是常用的治疗方法，但大量临床数据表明，液体复苏往往也难以纠正低血压和微循环障碍[2]。山莨菪碱是一种从草药中分离出来的活性物质，是一种M受体阻断剂，具有扩血管、改善微循环、保护细胞、减少乳酸堆积的作用。近年来其在临床上也被广泛应用于改善休克，治疗胃肠绞痛等方面[3-4]。本研究旨在对比常规治疗和应用山莨菪碱联合治疗脓毒症休克的治疗效果，分析其乳酸清除率和电解质水平差异，为山莨菪碱应用于脓毒症休克治疗提供参照依据和临床借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月-2020年12月南方医科大学南方医院急诊科收治的160例脓毒症休克患者作为研究样本进行研究，采用数字法随机分为治疗组和对照组，各80例。其中对照组男性43例，女性37例，年龄36～67岁，平均（45±8）岁，予常规液体复苏和抗感染治疗。治疗组男性44例，女性36例，年龄32～68岁，平均（46±7）岁，在液体复苏和抗感染的基础上给予山莨菪碱联合治疗。纳入标准：符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》[5]中脓毒症休克诊断标准；具有良好依从性，可配合完成调查研究。排除标准：年龄<18岁；入住ICU 24 h以上；山莨菪碱禁忌证:颅内压升高、急性期颅内出血、青光眼、未经治疗的肠梗阻、前列腺肿大而未导尿等；合并其它重大疾病者。所有患者家属均知晓本研究，自愿签署研究知情同意书，且本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2 治疗方法对照组在发病前6 h行早期复苏治疗（EGDT）[6-7]，包括液体复苏治疗，使用扩血管药物，在红细胞压积（Hct）<30%时进行输血，尽早使中心静脉压恢复至8～12 mmHg,平均动脉压≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL·kg-1·hr-1,中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%，密切监测尿量、血氯及血肌酐含量，应用机械通气期间监测每搏输出量变异度（SVV）、脉压变异（PVV）。同时在发病1 h内静脉注射抗生素控制感染。治疗组在对照组的治疗基础上予以山莨菪碱微泵，剂量由0.1 mg·kg-1·hr-1逐渐增加，最大不超过0.5 mg·kg-1·hr-1，当患者手指末梢回暖，毛细血管充盈时间<3 s时，以原剂量维持泵入6 h后，以每2 h 0.1 mg·kg-1·hr-1的剂量减量直至停止。

1.3 观察指标

1.3.1 一般资料收集并分析患者临床资料，包括患者年龄、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）和发病前住院时间。

1.3.2 乳酸清除率 患者发病时即抽取动脉血进行血气分析，测定乳酸含量，并于发病后6、12、24 h进行血气分析测定乳酸含量，并计算乳酸清除率。乳酸清除率(%)=(开始发病时动脉血乳酸含量－当时动脉血乳酸含量)/开始发病时动脉血乳酸含量×100%。

1.3.3 组织灌注情况于患者锁骨下静脉常规放置中心静脉导管监测患者中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、中心静脉血氧饱和度(ScVO2)等组织灌注指标。

1.3.4 电解质水平于治疗0、6、12、24 h采集外周静脉血，检测血K+、Na+、Cl－和Mg2+浓度。

1.4统计学分析采用SPSS21.0统计学软件处理数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较两组患者入院时资料比较，包括性别、年龄、APACHEⅡ评分、序贯器官衰竭评估系统（SOFA）分值和发病前住院时间、感染部位，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者基本资料比较

2.2 两组患者不同时间乳酸含量及乳酸清除率比较分别比较两组患者不同时间乳酸清除率和同组患者不同时间乳酸清除率的差别，经统计，治疗组治疗6、12、24 h时乳酸清除率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者不同时间乳酸含量和乳酸清除率比较（±s）

表2 两组患者不同时间乳酸含量和乳酸清除率比较（±s）

注：与同组治疗不同时间相比较，*P<0.05；与对照组相比较，#P<0.05。

组别对照组乳酸清除率/%治疗组乳酸清除率/%乳酸含量/(mmol/L)0 h 6.3±2.1 6.2±1.9 6 h 4.3±1.7 33.0±10.5#3.8±1.5 38.7±7.4#*12 h 3.4±1.6 46.0±11.2*2.7±0.9 56±11.2#*24 h 3.1±1.1 50.0±9.8*2.2±0.7 64.5±8.6#*

2.3 两组患者不同时间组织灌注情况治疗组治疗6、12、24 h时中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、中心静脉血氧饱和度(ScVO2)均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者不同时间CVP、MAP和ScVO2比较（±s）

表3 两组患者不同时间CVP、MAP和ScVO2比较（±s）

组别对照组治疗组t值P值CVP/cmH2O 0 h 6.1±1.1 6.0±1.0-0.988 0.352 6 h 8.2±1.2 10.3±0.8-3.240 0.012 12 h 9.3±1.1 11.2±1.3-6.5<0.001 24 h 10.2±0.8 11.0±1.1-8.6<0.001 MAP/mmHg 0 h 50.6±2.2 51.2±1.3-1.248 0.247 6 h 61.3±0.7 67.8±0.3-37.749<0.001 12 h 75.2±3.1 80.2±3.6-5.083 0.001 24 h 80.2±1.2 83.0±3.5-4.29 0.003 ScVO2/%0 h 40.0±2.6 41.2±2.3-1.081 0.311 6 h 58.2±2.1 63.5±2.1-7.691 0.001 12 h 69.1±2.5 72.9±3.3-2.993 0.017 24 h 71.4±3.4 76.2±4.1-6.282<0.001

2.4 两组患者不同时间电解质水平比较治疗组治疗6、12、24 h时K+、Na+、Mg2+含量与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05），治疗组治疗12、24 h时Cl-低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 续表

表4 两组患者不同时间电解质水平比较（mmol/L，±s）

表4 两组患者不同时间电解质水平比较（mmol/L，±s）

组别对照组治疗组t值P值K+0 h 4.2±0.8 4.1±0.9-0.855 0.441 6 h 4.2±0.9 4.1±0.7 0.917 0.411 12 h 4.1±0.8 4.1±0.6-0.19 0.858 24 h 4.1±0.6 4.1±0.8-0.348 0.745 Na+0 h 140±6 141±6-1.531 0.201 6 h 143±7 143±8-0.792 0.473 12 h 145±6 145±8-0.280 0.793 24 h 145±7 146±6 0.385 0.720

3 讨论

新英格兰医学杂志在2001年刊登了River等人具有治疗脓毒症休克里程碑意义的文章[8]，提出了“早期目标导向治疗（EGDT）”，包括液体复苏、使用血管活性药物、必要时输血等措施，以期达到中心静脉压（CVP）提高至8～12 mmHg，平均动脉压≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL·kg-1·hr-1,中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%的目标。脓毒症休克患者多伴有不同程度胃肠功能障碍及胃肠道黏膜损伤，导致肠道中毒素与细菌易位，可加快多器官功能障碍综合征病理生理过程，进而构成恶性循环，而对脓毒症休克患者实施有效的干预，利于减少患者氧耗，降低各个脏器代谢负担。因此，如何对脓毒症休克患者实施有效干预仍是研究热点。

乳酸钠林格液为脓毒症休克常用治疗药物，其化学成分与细胞外液较接近，可有效补充电解质和水份，减轻机体损伤。乳酸钠林格液可快速提升机体血容量，纠正电解质紊乱，维持细胞内外渗透压的平衡，在脓毒症休克治疗中发挥了重要作用，但单独应用整体效果难以达到临床预期水平。山莨菪碱是一种M胆碱受体阻断剂，被广泛应用于治疗感染性休克、胃肠绞痛和急危重症患者。其作用机制主要包括通过阻断M受体，使更多的乙酰胆碱与巨噬细胞上的α7尼古丁受体结合，来激活胆碱能抗炎通路，抑制核转录因子κB信号的激活，调节休克后IL-1β、IL-2α、γ-干扰素、TNF-α、IL-6及IL-18等炎性因子水平，以达到调节免疫，抑制炎性反应的目的[9-10]。另外山莨菪碱能扩张微血管，同时促进红细胞及白细胞的变形，使得红细胞、白细胞透过毛细血管壁，加快血液流速，从而改善微循环[11-12]。山莨菪碱还能抑制血栓素A2的形成，抑制血小板的聚集、活化及微血栓的形成，从而能阻止血管内弥散性凝血和微血栓形成，改善组织微循环[13]。山莨菪碱还具有细胞保护作用，能通过上调热休克蛋白的表达，抑制氧自由基的生成，减少兴奋性氨基酸的生成与释放，减轻细胞内Ca2+超载，从而减少神经元细胞的坏死和凋亡，参与保护损伤的脑组织和肝细胞[14-15]。

有研究表明，山莨菪碱治疗感染性休克可以更好地改善循环灌注，增加乳酸清除率，这与休克患者的预后密切相关[16-17]。在本研究中也发现，山莨菪碱联合乳酸钠林格液治疗脓毒症休克对比常规液体复苏等治疗，能更快地清除体内乳酸的累积，乳酸清除率短时间内增高，能够更快地改善组织缺血灌注的情况，同时控制体内Cl-的含量增加，防止高氯性酸中毒的发生。

综上所述，在乳酸钠林格液基础上采取山莨菪碱治疗脓毒症休克可有效调节微循环灌注状态，降低乳酸水平，提升乳酸清除率，纠正水电解质紊乱，利于保证疾病预后转归。同时，山莨菪碱为临床常用药物，后续本课题组拟对治疗期间可能会发生的不良反应情况、最佳用药剂量与时机等进行统计分析，以此探讨最优干预方案。