TOPSIS 法与北京临床重点专科评价法在住院医疗服务绩效评价中的比较研究

应飞凤，李娜

北京市海淀医院（北京大学第三医院海淀院区），北京 100080

20 世纪60 年代诞生的疾病诊断相关组（diagnosis related groups，DRGs），其本质是一种风险调整工具，是将临床过程相近和（或）资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别，组与组之间制定不同的“权重”，反映各组的特征，以便直接或者经过权重调整后进行比较[1]，为产出多样化的医疗服务绩效评价提供可能。北京地区二级以上医院每月出院病例病案首页信息传至北京市公共卫生信息中心，并通过北京地区住院医疗服务绩效评价平台获取各病例的DRGs 分组信息，以及各DRGs组的地区基准值，这为各医院各住院科室横向评价提供了数据基础。该研究主要应用TOPSIS 法和北京市临床重点专科评价方法对样本医院各住院科室绩效水平做出评价，可为管理者更加客观地了解科室医疗服务能力，明确自身优势和不足，为加强精细化管理提供科学、客观地帮助和指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以北京市某三级综合医院2019 年各科室的住院天数<60 d 的出院病例为研究对象，数据来源为北京地区住院医疗服务绩效评价平台的该院2019 年全部出院病历首页相关信息。

1.2 方法

该研究以样本医院所在地区“北京版诊断相关组（BJ—DRGs）”作为风险调整工具，参考北京市临床重点专科评价指标，包括3 个维度6 个指标：①能力指标：包括 DRGs 组数、总权重值和病例组合指数（CMI）3 项指标；②效率指标：包括时间消耗指数、费用消费指数；③质量指标：低风险病死率。 分别采用TOPSIS 法、北京临床重点专科评价法对样本医院的25 个住院科室进行分析和比较。

2 结果

2.1 样本医院服务效率逐步向好

样本医院作为一家区域医疗中心，2015 年以来，以学科及专业发展为方向，不断加强医院内涵管理，综合提高医疗水平，取得了明显效果。 病种组数不断增加：DRGs组数越多说明医院的综合性越强，专业覆盖面越广，能提供的诊疗范围就越大。CMI 值逐渐提高：CMI 值越大，表明医院收治病例中技术难度大、资源消耗多的病例比重就越高；其中CMI 值>1 的有16 个科室，费用不断降低，效率逐步提升，见表1。

表1 2015—2019 年医院DRGs 运行情况

2.2 基于 Topsis 法的评价结果

2.2.1 建立原始数据矩阵 TOPSIS 法是一种可以将多个相关指标进行总体评价的方法，常用于卫生事业领域医疗质量方面的绩效评价和卫生决策分析。其基本原理是用数理统计分析方法制订出恰当的评价模型，对原数据矩阵进行同趋势化和归一化，寻找最优和最劣方案，根据评价对象与最优方案的贴近程度，从而对各评价对象的优劣程度进行客观、科学的判断。 2019 年样本医院各住院科室6 项指标变化情况，见表2。

表2 2019 年各住院科室六项指标情况表

2.2.2 同趋势化处理 原始数据中有些是高优指标，比如总权重、CMI 和DRG 组数；有些是低优指标，如时间和费用消耗指数、低风险组病死率。将低优指标转换为高优指标，如时间消耗指数和费用消耗指数等绝对指标采用倒数法（1/X），病死率等相对指标采用差值法（1-X）进行转换；建立同趋势矩阵。 并根据公式对同趋势矩阵进行归一化处理， 式中，Xij为第i个目标的第j个指标的值；Zij为归一化后的指标，保证将所有指标限制在 0~1。

2.2.3 求解最优向量与最劣向量 将归一化矩阵中每一指标的最大值作为正理想解D+和最小值作为负理想解D-构建矩阵从而计算各矩阵元素与正理想解和负理想解的欧式距离，最后得到欧式距离与正理想解和负理想解的接近程度加权Ci值通过加权 Ci值大小进行排序，加权Ci值越大，说明结果越接近最优水平[2]。 见表3。

表3 2019 年各科室 TOPSIS 法的 Di+、Di-、Ci 值及 Ci 排序科室D+D-Ci 排序科室7*科室18*科室25科室16*科室14*科室15科室24科室10科室20*科室5*科室11科室19科室17*科室9科室23科室22科室3科室2*科室12科室21*科室4*科室1*科室13科室8科室6 0.21 0.24 0.26 0.23 0.23 0.25 0.27 0.25 0.24 0.27 0.26 0.26 0.27 0.29 0.29 0.31 0.30 0.30 0.30 0.30 0.33 0.35 0.35 0.32 0.33 0.27 0.25 0.21 0.18 0.17 0.18 0.18 0.16 0.15 0.14 0.13 0.12 0.12 0.12 0.11 0.11 0.10 0.10 0.09 0.09 0.10 0.09 0.09 0.07 0.07 0.56 0.52 0.45 0.45 0.43 0.42 0.40 0.38 0.37 0.34 0.34 0.32 0.30 0.29 0.28 0.26 0.25 0.25 0.23 0.23 0.23 0.21 0.20 0.19 0.18 1234567891 0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25注:*为外科科室

2.2.4 北京市临床重点专科评价结果 参照北京市临床重点专科评价办法，对“低风险病死率”由低至高赋值：“0”赋值100%，0＜低风险组病死率＜0.2%赋值 90%，0.2%≤中低风险组病死率＜0.5%赋值80%,如此类推[3]。计算公式如下并以各指标的均值为标准值对原始数据进行标准化处理[4]。 见表4。

表4 2019 年各科室北京市临床重点专科评价结果及排序

样本医院共有25 个临床科室提供住院医疗服务并参与评价，习惯上将科室18 称为内科科室，但是分析其总权重值构成：91.03%的总权重值由外科部分或非手术室手术部分DRG 病组构成，故将其修改为外科科室，外科科室有11 个，排序前5 位的科室均属于外科科室。北京评价方法中综合得分>1 的科室有12 个，外科科室有6 个，占到外科科室的54.55%，表明外科科室的医疗服务产出略高于内科科室，这与魏俊丽等[4]人的研究结果一致[3]。

计算两种评价方法的Spearman 等级相关系数为0.930，数值越大，相关性越强，表明两种评价方法结果一致性较高：科室 7*、科室 8*、科室 14*、科室 16*两种方案排序均位于前5 位；科室6、科室13 两种方案排序均位于后3 位；总体符合实际。

能力指标中优劣势指标对结果影响较大：涵盖的DRGs 组数最多的科室是科室7*，有188 个病组，比病种第2 多的科室多了47 个病组；总权重最高的科室是科室18*，同时该科室时间、费用消耗指数均为全院最低，分别只有 0.50、0.47；CMI 值最高的科室 25，这 3 个科室在TOPSIS 法评价中分别排在前3 位。科室1*和科室13由于总权重值和CMI 值过低，在北京评价方法中排在倒序第1 位和第2 位。

3 讨论

3.1 借助DRGs 评价工具可以提高科室内部精细化管理水平

以往评价一个医院或者科室的绩效通常用手术例数、出院人次、出院者平均住院日、业务收入等指标，这些量化指标常用于发展相对平稳的医院或者科室的纵向比较，但由于没有考虑病种构成、疾病难度构成等情况差异的影响，因此往往也无法得出科学客观的评价结果[5-7]。DRGs 作为一种风险调整工具，通过采用同一地区同一版本DRGs 计量的结果，定期调整相应的权重及分组情况，大大降低了医疗服务产出多样化对评估结果带来的影响；使得各医疗机构、各科室之间的横向比较成为可能。尤其是在各种医改政策不断推进的时候，采用当地DRGs 大数据作为标化工具，能够真实地了解各临床科室在诊疗技术难度、诊疗范围等方面的优势和不足，可以很好地保证结果的可比性、公平性，以便更加精准地进行学科管理，从而获得更多的竞争优势。 同时结合科室时间消耗指数以及费用消耗指数图，可以直观地寻找到提高效率的方向，这个评价指标还可以推广到医生工作组、护理工作组、每张床甚至每名医务人员之间的评价比较，将科室管理的重点落实到细处，充分发挥医务人员的主观能动性，实现医疗质量的持续改进。 但是所有信息均来源于出院病例病案首页，因此正确填写病案首页信息、正确编码是前提和基础。

3.2 选择合适的评价指标

DRGs 的权重是基于区域内各个DRGs 的病例数、费用及其构成等数据，通过卫生统计学方法标化生成的，代表了DRGs 诊治的复杂程度和医疗资源消耗量。 权重一般是用来反映不同病例类型之间治疗成本的差异，病情越复杂，治疗成本越高[8-10]。 但是，随着医改的深入推进，对药品、耗材价格的控制和调整，很多依赖高值耗材的病例费用将大幅下降，比如经皮冠状动脉支架植入心脏介入治疗病例，由于支架费用的大幅下降，医疗费用也大幅下降，从而也导致了该类疾病组CMI 值降低，实际医疗护理难度并没有下降，因此将CMI 值直接用于评价疾病的难易程度不太恰当，建议对指标进行标化，或者适当降低指标权重，或者依据评价目标的特点调整评价指标等[11-13]。 北京市临床专科评价方法，计算相对简单，但是医疗质量指标对结果影响过大，现实中低风险死亡发生的可能性相对很小，更多时候可能是由于数据填报不当导致的低风险死亡，或者当一个科室发生低风险死亡病例而总病例数较少会导致该值很高。可以采用中低风险病死率或者中高风险病死率作为评价指标，但是要关注重症监护室的该类患者病死率。因为一般医院重症监护室患者多为转科患者，当患者病情严重到一定程度后才转至监护室，如果患者死亡，则出院科室归集到重症监护室，如果患者好转，则一般转科至原转入科室，其总病例数相对较少，一旦有低风险或中低风险死亡病例，病死率的数值将会很高，将会严重影响评价结果[14-16]。

3.3 两种方法结合开展的科室评价可增强评价结果可靠性

TOPSIS 法保留了更多的原始数据信息，对数据分布和样本大小含量、指标的多少无严格要求，适用于多评价对象，多指标的样本资料，可得出良好的可比性评价排序结果，其评价结果具有可靠性和真实性，被广泛地运用于卫生事业领域的多指标综合评价中，是一种相对客观科学的医疗质量综合评价方法。但也有其缺点：①当数据离散程度较大，即各评价对象数据差距较大时，评价结果不太稳定，难以达到预期效果。②评价结果的呈现方式过于尖锐，不太适宜对争端较大的群体进行评价[17-18]。为了使结果更加公平公正，可以结合两种评价方法，综合使用，以增加评价结果的可靠性。

随着信息化水平的不断提高，各个区域DRGs 数据库的建立和完善，在规范填写住院病案首页数据的前提下，充分利用DRGs 在风险调整上的合理性和有效性，同时应用TOPSIS 法和本区域临床重点专科评价方法对住院科室绩效水平做出评价，能够迅速地聚焦短板科室，同时通过对大数据的深入挖掘分析，合理确定绩效目标，通过精细化量化管理，提升医院竞争力，提高医院影响力。