温阳散结法论治男性乳房发育症1例※

●孟 萍 洪建勋 田 群 龚怡慧 高晓静

男性乳房发育症又称男性乳腺增生症或男子女性型乳房，是指男性乳房组织异常发育、乳腺结缔组织异常增殖的一种临床病症，通常表现为乳房无痛性进行性增大或乳晕深部团状肿块，有时可伴疼痛或触痛，偶有乳汁样分泌物，占男性乳房疾病的60%～80%［1］。本病可发生于任何年龄，现代医学认为本病是由于生理或病理性因素导致体内雌激素和雌孕受体水平升高，协同其他相关激素共同作用，导致患者乳腺病理性增生［2］。目前现代医学多采用激素或手术治疗，但不良反应多而且易复发[3]。本病属于中医学“乳疠”“乳核”“乳痰”等范畴。中医在该病的治疗上有着丰富的论述，因此进一步探讨其病因病机，研究该病治法方药有重大意义。笔者通过温阳散结法成功治愈1例男性乳房发育症，现汇报如下，以飨同道。

1 案例举隅

王某，男，62 岁，工人。2018 年11 月23 日初诊。主诉：发现右侧乳房肿块3个月。现病史：患者于3个月前无明显诱因出现右侧乳房肿块，未予治疗，渐增至鸭蛋大小，质硬，边界清，活动度可，按压疼痛，皮色正常，无红肿、发热。患者平素沉默寡言，驼背，听力下降。舌淡红质润苔薄白，脉弦滑尺沉。西医诊断：男性乳房发育症。中医诊断：乳疠，证属气郁痰阻。治以行气开郁、化痰散结。方用消瘰丸加减，药用：三棱10 g，莪术10 g，橘核12 g，海藻20 g，乳香4 g，没药4 g，夏枯草15 g，皂角刺12 g，紫草12 g，石见穿30 g，牡蛎30 g，半枝莲12 g，山楂15 g，鸡内金6 g，白花蛇舌草15 g。4剂，全成分颗粒剂，每次1袋，早晚开水冲服。

2018年11月27日二诊：乳房肿块疼痛仍较明显，舌脉同前。考虑患者年过六旬即耳聋驼背，沉默寡言，当是阳气不足，阴寒内盛，痰浊郁阻，首诊方只是开郁化痰，未涉温阳散寒，故稍改上方再合麻黄附子细辛汤，药用：三棱10 g，莪术10 g，橘核12 g，夏枯草15 g，皂角刺15 g，海藻20 g，石见穿30 g，乳香6 g，没药6 g，紫草12 g，牡蛎30 g，白花蛇舌草15 g，附片9 g，麻黄9 g，细辛6 g。7剂，全成分颗粒剂，每次1袋，早晚开水冲服。

2018 年12 月4 日三诊：乳房肿块逐渐变软，疼痛减轻。舌象同前，脉象较前缓和。效不更方，二诊方再进7剂，每次1袋，早晚开水冲服。

2018 年12 月11 日四诊：肿块已经缩小至鸡蛋大小，疼痛微，不明显。但新增肩背部酸痛不适，下地劳动后更甚。舌苔同前，脉象弦滑有力但尺沉。此为少阴转出太阳，是为好转佳兆，应顺应病情，治从太阳，改方葛根汤合开郁化痰之品，药用：麻黄9 g，夏枯草15 g，桂枝9 g，白芍9 g，葛根30 g，橘核12 g，牡蛎30 g，玄参15 g，浙贝9 g，茯苓15 g，白术15 g，王不留行30 g，生姜6 g，大枣6 g。7 剂，全成分颗粒剂，每次1袋，早晚开水冲服。

2018年12月20日五诊：乳房肿块缩至黄豆大小，疼痛消除，肩背部酸痛也明显减轻。舌淡红质润苔薄，脉象略觉弦滑尺仍沉。太阳寒湿已散，全力攻逐痰郁，处方：三棱10 g，莪术10 g，橘核15 g，夏枯草15 g，皂角刺15 g，青皮10 g，海藻20 g，乳香6 g，没药6 g，石见穿30 g，牡蛎30 g，紫草15 g，羌活10 g，王不留行30 g。7剂，全成分颗粒剂，每次1袋，早晚开水冲服。

2018年12月28日六诊：乳房肿块完全消散，舌脉同前。拟小剂开郁化痰之品巩固，予上方去石见穿、没药、紫草、羌活，加玄参10 g、浙贝10 g。7剂，全成分颗粒剂，每次1袋，早晚开水冲服。

2020 年9 月3 日患者因头皮发麻前来就诊，告知其乳房肿块未再复发。

按中医对该病论述见于“乳疠”“乳核”“乳痰”等相关疾病中。宋代的《疮疡经验全书》首次提及“乳疠”之名。《外科秘录》曰“男子乳房忽然壅肿如妇人之状”，对该病的临床表现进行了描述。关于该病的病因病机，《疡科心得集·乳痈乳疽证》指出“男子乳头属肝，乳房属肾，以肝肾血虚，肾虚精怯，故结肿痈”；《外科正宗·乳痈论》认为“男子乳节与女子微异，女损肝胃，男损肝肾，盖怒火房欲过度，以此肝虚血燥，肾虚精怯，血脉不得上行，肝经无以荣养，遂结肿痛”；《外证医案汇编·乳胁腋肋部》谓“男子之乳房属肾，何也？男以气为主，女以血为先，足少阴肾之脉，络膀胱，其直者从肾上贯肝膈，入肺中，水中一点真阳，直透三阴之上。水不涵木，木气不舒，真阳不能上达。乳中结核，气郁……虽云肝病，其本在肾”。

当代中医各家的论述也佐证了以上观点：徐福松教授［4］认为本病病机为肾精不足，冲任失调，精血不足，无以涵养肝木，肝气不舒，气滞痰凝；王琪雁［5］认为冲任失调是男子乳疠的最主要病因。因此该病的病机主要为肝肾不足，痰凝气聚[6]。本案患者乳疠正是由于肾虚肝郁、气滞痰凝所致。初诊仅考虑肝郁痰凝，单纯地开郁散结效果并不明显。二诊时从患者“少言”“耳聋”“尺脉沉”等症着手，从六经角度辨为少阴虚寒，以开郁散结之品合麻黄附子细辛汤，以期温肾阳、散寒凝、开郁结、化痰滞。患者连服14剂后，右乳房肿块明显缩小且疼痛减轻，这证明了《金匮要略》所言的“病痰饮者当以温药和之”，而正因如此本案治疗始终不离“化痰需温散”的理念。四诊时患者出现肩背部酸痛，是寒邪从少阴转出太阳的表现，改葛根汤合开郁散结之品后，不仅乳房包块继续缩小而且肩背部酸痛也得到明显改善，这也证明寒邪自少阴转出太阳的合理性与正确性。

2 讨论

《素问·至真要大论》言：“寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之。”实性肿块，多属痰凝气滞血瘀而成，治疗上以软坚散结为法则，但部分医者容易把“软坚散结”局限在使用海藻、昆布、三棱、莪术等化痰活血药上，而单纯用这些药物治疗需建立在肿块是实邪所致的基础上。《素问·阴阳应象大论》言：“阳化气，阴成形。”临床中一部分肿块的形成是由于阳气不能输布，津液不能正常运行停聚而成肿块[7-10]，若乾刚复振，离照当空则坚冰消融，阴霾自去，这是软坚散结的一大法门，阳和汤即是该法的代表，因此在临证中针对肿块要重视阴阳的判别。

郑钦安言：“医学一途，不难于用药，而难于识证；亦不难于识证，而难于识阴阳。”临床中不是所有的阳虚之证都可以见到“脉微细，但欲寐”，例如本案患者阳虚之征并不明显，那么临床如何才能准确抓住阳虚的征象呢？清人郑钦安提及的阴证依据有以下10点可以为临床提供有意义的参考[11]：①少神或无神；②喜卧懒言，语声低弱，四肢困乏无力，或蜷卧恶寒，两足常冷；③不耐劳烦，小劳则汗出；④面白，唇色青淡或青黑；⑤咯痰清稀或呕吐清冷痰涎、清水或清涕自流；满口津液，不思茶水，间有渴者，也只喜热饮；女子白带清淡而冷，不臭不黏；⑥痛喜揉按；⑦饮食减少，喜食辛辣、煎炒、极热之品，冷物全然不受；⑧小便清长，大便通利；⑨舌淡，即使苔色黄也定多润滑；⑩脉微或浮大而空。

临证中能否抓住这些细微的症状，在一定程度上决定了是否能准确辨证。有些症状、体征容易被患者忽视，但作为医生应该要有敏锐的洞察能力，比如本案患者，对于其自身而言已经习惯耳聋驼背、沉默寡言的状态，并不以此为苦，而发现右侧乳房肿块3 个月是其最希望解决的问题，其在描述病情过程中必然围绕右侧乳房肿块进行，并着重强调乳房肿块引起的痛苦，如果医生不能坚持整体观念的原则，仅仅围绕主诉进行问诊、触诊而忽视患者的整体状态就容易误诊，因此在采集四诊信息的过程中一定要做到全面、准确、客观[12]。

临床上无论是症状还是体征，都是病情的一个表象，但其深层次的原因是多方面的，比如“肿块”的病机多为痰凝气滞血瘀，但造成痰凝气滞血瘀的原因是多种多样的，既可以是风寒侵袭机体导致气血津液运行不畅造成的，也可以是情志不畅、气机郁结导致气不能布行津液或气不能行血造成的，还可以是久病气虚推动无力导致津液停积、血液壅滞造成的。因而，治病需求本，审证需求因，这就要求医者通过外在的各种“症”，来综合判断内在的“因”，切不可先入为主地把病情的现象和病因搞简单对应，把现象和治疗搞简单对应，诸如认为咽喉肿痛就是热毒所致，而单纯地使用清热解毒药（如金银花、连翘等）治疗，这绝不是中医思维。

此外，同一个病因也可以有多种表现，比如风寒，侵袭卫表可以出现咳嗽、流涕，侵袭经络可以出现颈项僵硬，停留下肢可以出现痿痹，上犯清窍可以出现眩晕等，正因如此，用续命汤治疗中风以及用麻黄细心附子汤治疗阳痿等就不足为奇。法无定法，临床上执方欲加往往效果不如人意。那么学习中医是不是陷入不可知论呢？当然不是，只要医者留心观察“象”与“因”的关系，深思两者间内在联系，摒弃背某方治某病或某病用某方的西医思维，借助经典，深究经旨，那么必然能在临床上得心应手。