内镜逆行胰胆管造影联合SpyGlass诊断胆总管乳头状黏液瘤1例报告

丁 玄， 王林恒， 江 贵， 云逸飞， 卢心毓， 姚玉璞

北京中医药大学东方医院 脾胃肝胆科， 北京 100078

1 病例资料

患者女性，44岁，主因“右上腹胀满疼痛10 d”于2020 年11月13日收入院。患者10 d前无明显诱因出现右上腹胀满，连及左侧后背，无疼痛，无寒战发热，无黄疸，无恶心呕吐，未予重视及诊疗。5 d前右上腹胀满较前加重，后背及腹部均胀满不适，伴上腹部疼痛，全身皮肤、巩膜及小便黄染，小便如浓茶色，恶心呕吐，10次/d左右，呕吐物为胃内容物，无寒战发热，遂就诊于涿州市人民医院，查MRI示：胆总管结石，予抗感染等治疗后，上腹痛及恶心呕吐等症状明显好转，全身、巩膜、小便黄染颜色变浅。症状稍稳定后行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，术中造影发现胆总管内可见一充盈缺损影不能移动，考虑为息肉或结石可能，未能取出，放置一枚鼻胆管，引流出黄绿色液体。为求进一步诊治，来本院就诊，门诊以“胆总管结石”收入本科。入院症见：患者上腹部无明显不适，饮食睡眠尚可，无恶心、呕吐，无发热，大便1周未行，小便如常。既往: 体健。查体：未见明显阳性体征。2020年11月13日查血常规，术前四项(HBsAg、丙型肝炎抗体、梅毒螺旋体抗体、艾滋病毒抗体和P24抗原检测)，血凝四项+D二聚体，降钙素原，胰腺功能(淀粉酶+脂肪酶)，尿常规及女防癌全套肿瘤标志物未见异常，肝功能：ALT 411.2 U/L，AST 143.7 U/L，GGT 169.9 U/L，ALP 188.0 U/L，TBil 21.01 μmol/L，DBil 8.46 μmol/L。心电图，胸部正侧位及超声心动图均未见明显异常。初步诊断：胆总管结石+ERCP术后。 2020年11月14日晨测肝功能：ALT 344 U/L，AST 92 U/L，GGT 145 U/L，ALP 93 U/L；CRP 10.7 mg/L。完善术前检查后拟于2020年11月14日行ERCP取石，术中给予轻度镇静镇痛，患者进入浅睡眠后操作，先经鼻胆管造影示：胆总管无明显扩张，下段可见充盈缺损影(图1)，拔出鼻胆管后，插入十二指肠镜至十二指肠降部，见乳头开口切开后表现，弓刀扩大切开，以取石网篮拖取出少量黏液(图2)，沿导丝以SpyGlass进入胆道(图3)，见右侧壁黏膜粗糙增生性改变，SpyGlass直视下活检，胆管内黏稠白色半透明黏液，冲洗困难，沿导丝放置一根鼻胆引流管，退镜观察位置满意。检查结论：(1)胆总管乳头状黏液瘤；(2)ERCP+内镜下乳头括约肌切开术+取石术(黏液栓)+SpyGlass+内镜下鼻胆管引流术。术后病理检查示：胆管内乳头状黏液肿瘤。患者术后恢复良好，经治疗后各项指标均基本恢复正常(表1)，并于术后1周拔除鼻胆管后出院，出院诊断：胆总管乳头状黏液瘤，肝功能异常。术后随访未有不适，医师嘱出院后去外科治疗。

表1 患者术后肝功能、淀粉酶等指标变化

图1 鼻胆管造影 图2 取石网篮取出黏液栓

2 讨论

胆管内乳头状瘤(intraductal papillary neoplasm of the bile duct，IPNB)临床上较为少见，国内又称胆管乳头状瘤、多发性乳头状瘤或胆管乳头状瘤病；IPNB是胆管肿瘤的一种罕见变体，其特征是胆管腔内的乳头状或绒毛状生长，曾被认为是胰管内乳头状黏液性肿瘤的胆道对应物[1]；该病常呈多发性，广泛累及胆管系统，极易复发，恶变率高。2010年开始，世界卫生组织消化系统肿瘤分类就将它作为一组独立的胆管肿瘤疾病[2]；部分IPNB具有分泌功能，能够分泌黏液，称为胆管导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm of the bile tract，IPMN-B)，是IPNB的一种特殊病理类型，占28%～37%[1,3-4]。起初多数学者认为 IPNB与胰腺导管内乳头状黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas，IPMN-P)是同一疾病的两种不同表现形式，但随着临床病例的积累和病理学认识的不断深入，越来越多的研究者[5-7]认为IPMN-B与IPMN-P相似性较大，而IPMN-B应视为一种具有独立病理学类型的疾病。

注： a，胆管内充满黏稠白色半透明黏液，似见絮状漂浮物；b，视野内可见白色半透明黏液，胆管壁增生粗糙样改变；c，胆管内似见泡沫样半透明黏液，胆管壁增生粗糙并伴有绒毛状改变。

IPMN-B临床表现缺乏特异性，故术前诊断较困难，实验室检查一般表现为血清胆红素及ALP、GGT升高，考虑与黏液分泌等造成胆道梗阻有关。部分患者可能出现生化指标及黄疸症状呈波动性变化，这可能是因“黏液分泌多-胆道梗阻-胆道压力高-胆管扩张-高压力迫使黏液及胆汁排出-胆道压力降低-胆道梗阻解除”机制的循环，从而使得生化指标和黄疸症状呈现短暂的好转情况，该特点对IPMN-B的诊断有一定提示意义。肿瘤标志物如血清或胆汁CEA、CA19-9等可为正常或升高，以上指标升高可能与大量黏液致使胆道梗阻从而引起胆汁淤积及胆道炎症有关[8]，胆道梗阻及胆管炎症缓解后CEA、CA19-9可出现下降甚至恢复正常；目前尚无证据表明该指标升高提升癌变，故以上肿瘤标志物对于鉴别诊断IPMN-B是否合并癌变其特异性和敏感性均不高[3,9-10]。

影像学特点方面，由于IPMN-B形态的多样性，其典型的CT平扫常为扩张胆管内形态多变的类圆形、结节状、扁平状或珊瑚状的低密度结节或肿块，但稍高于胆汁密度；但很多时候CT检查多提示肝内外胆管扩张，而未见明显软组织肿块，可能与肿瘤体积较小而肿瘤又过多地分泌黏液有关，脱落坏死的细胞和其分泌的大量黏液可以形成栓子,从而导致肝内外胆管显著扩张，因此当胆管弥漫扩张而未见明确的梗阻部位及原因时，胆管内肿瘤不易发现，容易误诊漏诊[11-12]；上腹部磁共振检查(增强MRI及磁共振胰胆管成像)可以见到病变呈弥漫性生长方式充满胆管系统，但胆管壁尚可见，有学者[13]认为病变呈树枝状、长条状生长充满管腔, 是其特征性表现；有文献[12,14]报道磁共振胰胆管成像图像所示的胆管内“漂浮征”为该病的典型MRI表现，这可能是由于胆管内肿块有蒂且与壁相连，可区别于结石，对该病的检出具有重要帮助。但对于瘤体不大或早期的IPMN-B，并未有明显突出于胆道的肿瘤软组织，T2WI序列未能清楚显示胆管内稍高信号软组织病灶，且由于瘤体自身分泌黏液的功能，黏液逐渐聚集成团块形成黏液栓，堵塞胆道不易移动，在T2WI序列中与低信号结石难以区分，则极易造成磁共振检查误诊为胆总管结石，恰如本文中该例患者。因此，IPMN-B发病早期很难通过无创手段明确诊断。

ERCP联合胆道镜如SpyGlass诊断胆总管疾病是目前常用的、成熟的手段。 ERCP曾被认为是IPMN-B诊断的金标准，ERCP是在纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头，由活检管道插入塑料导管至乳头开口处，打入造影剂后进行造影，大致明确胆总管内病变情况。十二指肠镜可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，具有诊断价值。ERCP检查见镜下乳头肿大或开口增大、乳头口流出胶冻状黏液、胆管或十二指肠肠腔内有胶冻状黏液等，造影后扩张的胆管内充满不规则、絮状漂浮状充盈缺损影，应高度警惕本病存在，胆管内的胶冻状黏液是本病的特征，其他胆系疾病极少见到此种胶冻状黏液[15-18]。但ERCP只能通过造影间接观察胆总管内病变情况，不能直视观察，对于某些疑难病例诊断稍显困难。故对于早期IPMN-B，上述ERCP典型征象可能不易见到，此时运用SpyGlass便有其独特优势。结合本例患者，虽然通过造影显示胆总管内充盈缺损，只凭间接观察，是结石还是息肉，或是其他病变却不能明确，继而通过治疗性诊断，使用取石网篮反复拖取，并未取出“胆总管结石”，仅取出少量黏液，最后借助SpyGlass进入胆道内直视观察才最终明确诊断为胆总管乳头状黏液瘤，造影下的充盈缺损为瘤体分泌的黏液栓，最后由病理结果确诊。

近年来经口胆道镜检查已经成为胆道疾病的重要诊疗手段，SpyGlass具有胆道成像、直视下活检等特点[19-20]。相比单纯ERCP术，X线透视下普通活检钳的“盲检”，SpyGlass 可以进入胆道管腔内，可以直视下观察狭窄部位胆管的表面结构，并且可以通过Spybite进行直视下的目标活检，这样活检的部位就比较准确，得到的病理结果以及诊断结果准确率就相对比较高[21]。结合本文病例，SpyGlass检查能发现常规影像学检查不能发现的胆管内肿瘤，可以直观地发现黏液和胆管壁乳头状结节或突起，以及黏膜粗糙增生、绒毛状不规则、飘带征等，并进行组织活检，明确病变部位、范围，进而确定手术方式，对于拟定治疗计划有重要作用；另外，对于IPMN-B，Brown等[22]进行SpyGlass辅助下射频治疗，也能有效缓解胆道梗阻及胆管炎的症状。目前已知，IPMN-B与胆管上皮内瘤变均为胆管癌的癌前病变[23-24]，精确活检与早期诊断对于患者下一步的外科手术治疗的及时性、疾病进展及未来生存率具有重大意义。由此可见，ERCP联合术中胆道镜SpyGlass检查对于疑似 IPMN-B的患者是不可或缺的检查手段。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：丁玄负责资料分析，查阅文献，撰写论文；王林恒指导写作思路及设计，研究内容的分析及解释；江贵、云逸飞、卢心毓对研究的思路及设计有关键贡献；姚玉璞拟定写作思路，指导撰写、修改文章关键内容并最终定稿。