肝硬度值和血小板计数/脾脏厚径比率对肝硬化食管胃底静脉曲张程度的预测价值

封 爽， 冯慧芬， 徐 晶， 余功超， 郑 珊

郑州大学第五附属医院 消化内科， 郑州 450052

食管胃底静脉曲张(esophageal and gastric varices,EGV)是肝硬化常见的并发症，EGV破裂出血发生率为5%～15%, 短期病死率达15% ～ 20%[1]。早期发现并预测EGV的程度，对其进行相关干预可以有效降低致死率[2]。目前胃镜检查仍是诊断EGV的“金标准”，但其作为侵入性检查有诱发出血风险，且患者依从性差，难以对EGV患者进行临床观察[3]。近年已有多种无创血清学模型探讨其预测价值[4-5]。本研究将探讨FibroScan检测肝硬度值(LSM)和血小板计数与脾脏厚径比率(PC/ST)对肝硬化EGV程度的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年1月—2020年9月在本院住院并临床诊断为肝硬化的患者，纳入标准：18岁<年龄<80岁，根据症状、体征、影像或肝穿刺病理诊断为肝硬化，不限病因，均接受电子胃镜、肝脾超声、FibroScan、血清生化指标检查。排除标准：肝脏肿瘤，血液病或其他原因导致的脾大、脾切除、血小板减少症、布加综合征，曾出现EGV破裂出血，胃镜下套扎或硬化治疗，曾行经颈静脉肝内门体分流术，因腹水过多或ALT过高影响LSM，6个月内曾使用抑制或促进骨髓造血或白蛋白、血小板的药物，既往或入院时有消化道出血的患者。所有患者的EGV程度诊断均符合《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[6]。

1.2 研究方法

采集患者入院次日清晨空腹血液，由检验科专业技术人员按照操作手册进行操作，记录患者性别、年龄、病因诊断、血液生化指标。

1.2.1 超声检查 使用ToshibaPW6000(购自日本东芝公司)、GELOGIQ9彩色超声诊断仪 (购自美国GE公司)，由两位专业超声医师操作完成，记录脾脏厚径。

1.2.2 肝硬度检测 LSM检测采用来自法国(Echosens公司)FibroScan 502瞬时弹性扫描仪，由经过规范培训且至少200次检测经验的专业技术人员独立完成，患者检查前禁食2 h以上，操作参照FibroScan用户手册，检测结果取10次有效激发的中位数[7]。

1.2.3 电子胃镜检查 采用日本奥林巴斯XQ260型胃镜进行检查，由两位年资超过5年的经验丰富的内镜医师检查，食管静脉曲张程度按照《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[6]将其分为无静脉曲张组、轻度静脉曲张组、中度静脉曲张组、重度静脉曲张组。

1.3 伦理学审查 本研究通过郑州大学第五附属医院医学伦理委员会审核批准，批号：Y2021002。

2 结果

2.1 一般情况 共纳入肝硬化患者210例，其中乙型肝炎肝硬化156例，丙型肝炎肝硬化13例，自身免疫性肝硬化8例，酒精性肝硬化23例，不名原因肝硬化10例；男113例，女97例，平均(56.00±11.06)岁；无静脉曲张组60例，轻度静脉曲张组61例，显著静脉曲张组89例(中度45例、重度44例)。

2.2 无、轻、中、重度静脉曲张分别与LSM、PC/ST的关系 结果显示LSM与PC/ST，中、重度静脉曲张组与无曲张和轻度曲张组相比，差异均有统计学意义(P值均<0.01)(表1)。

表1 LSM、PC/ST与食管静脉曲张程度的关系

2.3 LSM、PC/ST、LSM+PC/ST对各组食管静脉曲张程度的预测价值比较 ROC曲线分析显示：LSM、PC/ST、LSM+PC/ST在轻度静脉曲张组的AUC分别为 0.762、0.656、0.770(图1a)，阳性预测值及阴性预测值分别为75.4%、75.0%，60.2%、75.8%，82.5%、65.4%(表2)；LSM、PC/ST、LSM+PC/ST在中度静脉曲张组的AUC分别为0.841、0.796、0.896(图1b)，阳性预测值及阴性预测值分别为86.1%、79.7%，68.0%、80.5%，74.1%、90.2%(表2)；LSM、PC/ST、LSM+PC/ST在重度静脉曲张组的AUC分别为0.834、0.830、0.903(图1c)；阳性预测值及阴性预测值分别为80.5%、82.5%，71.4%、83.6%，79.5%、85.0%(表2)；轻度静脉曲张组中，LSM的截断值为18.9，敏感度及特异度为75.4%、75.0%,PC/ST的截断值为3.70，敏感度及特异度为86.9%、41.7%；中度静脉曲张组中，LSM的截断值为22.5，敏感度及特异度为68.9%、91.7%，PC/ST的截断值为1.95，敏感度及特异度为75.6%、73.3%；重度静脉曲张组中，LSM的截断值为21.5，敏感度及特异度为75.0%、86.7%，PC/ST的截断值为1.81，敏感度及特异度为79.5%、76.7%；提示LSM、PC/ST及LSM+PC/ST在中重度静脉曲张组中都有较好的预测价值(表2)。

2.4 PC/ST、LSM+PC/ST预测不同食管静脉曲张程度的AUC比较 LSM+PC/ST与PC/ST AUC在轻、中、重度静脉曲张组面积差分别为0.114(95%CI：0.032～0.198)、0.101(95%CI：0.028～0.174)、0.073(95%CI：0.013～0.134)。PC/ST与LSM+PC/ST预测轻、中、重度食管静脉曲张的AUC组间比较差异均具有统计学意义(Z值分别为2.66、2.71、2.37,P值分别为0.007、0.007、0.018)(表2)。

注：a，轻度食管静脉曲张；b，中度食管静脉曲张；c，重度食管静脉曲张。

表2 LSM、PC/ST、LSM+PC/ST对各组食管静脉曲张程度的预测价值

3 讨论

2005年，Castéra等[8]首次提出了 FibroScan 和血清学标志物(APRI或 FibroTest) 联合诊断肝纤维化的思想，最终有75%的患者避免肝穿刺，王帅等[9]分别比较了LSM、APRI、LSM+APRI在轻中重EGV患者中的AUC，提示LSM+APRI在肝硬化伴EGV中显示出较好的预测效果，既往研究[4]表明PC/ST对预测食管静脉曲张有较好的预测价值，多种实验室参数相互配合构建联合指标的研究很常见，比如ABP标准[10]、LSM-血小板[11]、脾体积-LSM-实验室参数[12]等。本研究探索了LSM、PC/ST及LSM+PC/ST在不同程度EGV中的预测价值。

LSM已被提议作为诊断食管静脉曲张的一种非侵入性替代标志物[13]，但是LSM作为单一测试仍然有限，因为用于预测静脉曲张存在的截断值变化很大，范围在13.9～21.5 kPa[14]，美国胃肠病学会在对LSM是否能排除高风险食管静脉曲张的证据等级中提出[15]，对于任何病因引起的疑似代偿性肝硬化的成人，LSM<19.5(±2)kPa时，可以准确地排除存在高危EGV。本研究结果中，随着曲张程度的加重，LSM逐渐增大，但中、重度组之间差异无统计学意义，中、重度食管静脉曲张的LSM与无、轻度相比，差异均具有统计学意义，LSM在轻、中、重组中的截断值分别为18.9、22.5、21.5 kPa，其中LSM在中重度曲张中的AUC面积达到0.83以上，有较好的预测效果，且截断值大于美国胃肠学会提出的截断值，可能原因有以下两点：(1)本研究病例病因大多数为乙型肝炎，导致未能显示出病因的多样性；(2)高风险EGV因素只纳入一部分，导致结果稍有偏倚。本研究表明，LSM能够区别无、轻、中重度食管静脉曲张，当LSM≥22.5 kPa时，常提示处于中、重度食管静脉曲张。

在非侵入性预测EGV方法中，血小板、LSM、超声检查三者之间联合预测肝硬化EGV的诊断价值较为常见，研究最多的参数为血小板计数/脾脏长径，在截断值为909时，可以使55%的患者避免内镜检查[14]。Kim等[16]建立了脾长径与血小板比率评分标准(LSPS)，LSPS>5.5时有90.3%的概率为高风险EGV，但是关于PC/ST的相关研究较少。此外多项研究[3,17-18]表明，血小板计数、脾脏厚度是EGV发生的独立危险因素，且与食管静脉曲张程度具有相关性。韩莹等[19]结果表明PC/ST可以区分有无EGV，AUC为0.743，敏感度68.8%，特异度75%，尽管诊断价值较低，但是给研究者提供了探索的空间，本研究将在此基础上对EGV程度进一步分组研究。

本研究显示PC/ST能够区分无、轻、中重度食管静脉曲张，且在轻度曲张中敏感度为86.9%，但AUC仅为0.656，诊断价值低，而在重度曲张中，截断值为1.81时，AUC面积0.830，敏感度79.5%，特异度76.7%，LSM+PC/ST的AUC达到0.903，敏感度79.5%，特异度85.0%，且在轻、中、重度静脉曲张组中分别与单一的PT/ST AUC相比，差异均具有统计学意义，由此，可以认为LSM、PC/ST、LSM+PC/ST对肝硬化中重度EGV有较好的预测价值，而且超声、血液实验参数作为常规入院检查，获取比较方便，对于无法进行胃镜检查的肝硬化患者，该项指标能给予临床医生相应的判断价值，当PC/ST≤1.81或LSM≥22.5 kPa时，提示有中重度食管静脉曲张。由于本研究中的病例大多数为乙型肝炎患者，不能作为各类肝病病因的代表，可能导致结果有所偏差，而且数据量较小，为回顾性、单中心、横向研究，需要多中心数据进一步临床验证。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：封爽负责收集、分析部分数据，课题设计，撰写论文；徐晶、郑珊、余功超负责收集、分析部分数据；冯慧芬负责拟定写作思路，指导撰写文章，修改论文并定稿。