超声引导下弯针技术腹横筋膜阻滞在腹腔镜手术术后镇痛中的应用*

李志鹏, 陈嘉莹, 王美容, 蒋群锰, 贾振华, 何妹仪, 柳垂亮△

1广州中医药大学第一临床医学院(广东广州 510405)； 2佛山市禅城区中心医院麻醉科(广东佛山 528000)

超声引下腹横筋膜阻滞(transversus abdominis plane block，TAPB)技术是临床常用的腹部区域神经阻滞技术，可应用于下腹部开腹手术及各种腹腔镜手术术后镇痛[1-2]。TAPB通过把药物注入腹内斜肌和腹横肌之间，阻滞相应的腹壁神经。研究证实采用传统直针多点肋缘下穿刺可以实现比单点穿刺更完善的阻滞效果[3-5]，但是由于穿刺点较多，操作不便且增加了患者的不良体验。而自制弯针的角度可以调整至跟肌间隙间的自然角度一致，一次穿刺即可实现目标肌群的完全分离，操作简单，无需多点穿刺，极大地提高了阻滞成功率。此技术目前已获得专利(专利申请号：2019201613434；授权公告号：CN 209629778 U)，查阅国内外暂无相关的文献报道，本研究通过对比弯针技术和直针多点穿刺技术在TAPB中的应用效果，为弯针技术的推广提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年10月至2019年10月于佛山市禅城区中心医院行择期腹腔镜手术的患者120例。超声引导下行TAPB阻滞，依据随机数字法分成两组：普通直针穿刺针组(直针组，n=60)及自制弯针穿刺组(弯针组，n=60)。其中男46例，女74例，年龄25～70岁，其中腹腔镜下普外科手术55例，妇科手术65例。本研究已获医院医学伦理会批准，所有患者均签署麻醉和神经阻滞镇痛知情同意书。两组性别、年龄、身高、体重、体质指数(BMI)等一般资料相比差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 两组患者之间一般资料比较

1.2 操作方法

1.2.1 弯针塑形角的计算 所有患者均在手术结束后于PACU行TAPB镇痛。均采用Sonosite Edge超声引导下行双侧TAPB。弯针操作之前可先对所需角度进行测量，由腹直肌鞘外缘开始进行超声扫描，将筋膜间隙由两层转变为三层的交界点放于探头中央并定位A点，然后将进针点定位B点，位于探头另外一侧的腹内斜肌和腹横肌间隙的止点定位C点，测量AB于AC之间的夹角，将其作为弯针的最小塑形角，此时位于超声切面上，AC延长线远端定位D点，那么BC与CD之间的夹角为最大塑形角，一般情况下穿刺针可以塑形至最小塑形角与最大塑形角之间，临床上多为160～170°之间(图1)。

注：A：腹部肌肉由2层转变为3层的交界点；B：弯针穿刺进针点；C：腹内斜肌和腹横肌间隙的止点；D：在AC延长线上；∠BAC为最小塑形角，∠BCD为最大塑形角

1.2.2 自制弯针组操作方法 弯针组采用可塑形弯针进行操作，具体方法为首先在距离针尖5 cm处对弯针进行塑形，一般塑形角在最小塑形角与最大塑形角之间(图2)。从肋弓下腹直肌外缘进针，到达腹内斜肌与腹横筋膜之间的筋膜间隙后，给予适当剂量的生理盐水确认穿刺针位置后，边注药边沿着腹内斜肌与腹直肌之间的间隙进针，直至穿刺针针尖抵达腹内斜肌与腰方肌结合部，单侧可给予0.375%罗哌卡因20 mL，其目的是将腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜间隙完全扩开(图3)。

注：A：选择距离针尖5cm处进行塑型；B：弯针的塑形角的测量示意图

注：A：位于腹中线的腹直肌鞘；B：腹直肌与腹横肌交界处C：腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌交接处D：穿刺针沿腹内斜肌与腹直肌之间的肌间隙前行并注药直达腰方肌附近

1.2.3 普通直针组操作方法 直针组使用针具为普通直针进行穿刺，首先在腹直肌外缘进针，采用平面内技术穿刺，当穿刺针到达腹直肌表面筋膜后，回抽无血后给予0.375%罗哌卡因10 mL；将超声探头继续向外侧移动，在右侧肋缘下腋中线处以同样方法进行穿刺，将穿刺针置入腹内斜肌与腹横肌之间，回抽无血后给予0.375%罗哌卡因10 mL。

1.3 观察与评价指标 记录并比较两组操作时间，操作者满意度、患者满意度度、术后3、12 h及24 h患者术后镇痛效果，同时比较两组操作过程中超声图像清晰度、成像时间、操作相关并发症、术后初次下床活动时间以及术后初次排气时间等。其中成像清晰度、操作难度评分、穿刺者满意度评分和患者满意度评分，依据清晰度或者满意度的高低进行评分，评分范围为0～10分。

2 结果

2.1 两组患者围术期一般资料比较 两组患者在手术时间、出血量、体温、补液量等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者围术期一般资料比较

2.2 两组针具操作过程比较 弯针组操作者满意度和患者满意度高于直针组，操作时间显著短于直针组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者图像清晰度评分和穿刺难度评分之间相比差异无统计学(P>0.05)。见表3。

表3 两组针具操作过程比较

2.3 两组患者术后镇痛效果比较 术后3 h，直针组和弯针组患者之间静息及运动状态下VAS评分相比差异无统计学意义(P>0.05)；与直针组相比，弯针组术后12、24 h静息状态及运动状态的VAS低于直针组，差异有统计学意义(P<0.05)；直针组术后初次下床活动时间、术后初次排气时间与弯针组比较相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表4～5。

表4 术后3～24 h的VAS评分比较

表5 术后初次下床活动时间和排气时间比较

3 讨论

多点肋缘下TAPB可为腹部外科手术提供完善的阻滞效果[5]，但由于穿刺点较多，操作时间相对较长，对于清醒或镇静状态下的患者，常给患者带来不良的治疗体验。如何在减少穿刺点的基础上实现与多点肋缘下相同的阻滞效果是亟待解决的临床问题。

本研究弯针组和直针组均采用Sonosite Edge超声进行扫描，虽然腹腔镜手术的患者术后可因CO2弥散影响成像效果，但是两组患者图像清晰度评分差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者穿刺难度评分差异无统计学意义(P>0.05)，与本研究中操作者均具有丰富的超声引导下神经阻滞穿刺经验有关。弯针组操作者满意度和患者满意度高于直针组，这与弯针组操作时间显著短于直针组相关，弯针操作可缩短有创操作的时间，提高医患双方的满意度。

术后3 h直针组和弯针组患者之间静息及运动状态下VAS评分相比差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与术中静脉用药相关，同时提示弯针和直针短时间内均有良好的镇痛效果；与直针组相比，弯针组术后12、24 h静息状态及运动状态的VAS低于直针组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示弯针TAPB效果优于传统的直针多点穿刺法；直针组术后初次下床活动时间和术后初次排气时间与弯针组相比均差异无统计学意义(P>0.05)，在促进患者术后快速恢复方面，两种穿刺方法效果差异无统计学意义(P>0.05)。而弯针操作的优势是针体弯曲的角度与腹壁肌层的生理弯曲相适应，同时在单针单点即可完成大范围的腹壁神经阻滞。由于腹部肌层存在天然的弧度，弯针的穿刺角顺应了人体肌筋膜间隙之间的自然角度，因此常单点穿刺即可完成该操作。在距离针尖5 cm处设置夹角为165°的弯曲，能够快速完成操作又能满足患者的镇痛需求。但是对于肥胖患者我们建议根据文中推荐的方法进行个体化的塑形。使弯针的弧度能够与腹壁肌层的弧度保持一致，从而提高穿刺的效率。

超声引导下弯针TAPB充分借鉴了根据解剖位置选择阻滞靶点的思想[6-7]，充分利用多点肋缘下TAPB阻滞范围广泛的优势[8-9]，改良针具，更容易实施并获得确切的镇痛效果，对患者而言可以减轻穿刺的痛苦和风险[10]。两组患者均采用肋缘下TAPB，可通过阻滞腹壁神经来阻断手术伤害性刺激向中枢的传导，帮助患者顺利渡过术后早期急性疼痛期[11]，弯针穿刺仅需要单针单点穿刺就能够完成直针多点穿刺所达到的效果，具有明显的优势。

TAPB可稳定患者术中血流动力学、辅助术后镇痛、减少围术期阿片类药物的用量、缩短外科患者术后排气时间缩短、减少患者肺部感染、血栓形成等并发症等方面具有明显的优势[12-14]。但是由于本研究并未设空白对照，也没有对相关指标进行观察，因此弯针神经阻滞对于胃肠功能、肺部功能及血栓形成指标的影响尚有待于进一步研究。本研究证实两组患者初次下床活动时间以及初次排气时间均差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与两种阻滞方法虽然操作工具不同但是效果接近有关。需要注意的是，本研究中操作者满意度评分具有一定的主观性，由于要求操作者具备一定的经验和操作技巧，因此有必要在进一步的临床实践中采用盲法验证弯针操作的优势。此外，由于研究患者例数有限，在后续工作中，我们将继续尝试推广弯针在其他神经阻滞技术中的应用。

综上所述，本研采用的超声引导下弯针穿刺法，不需要多点穿刺即可提供良好的阻滞效果，操作时间短，镇痛效果明确，与传统的直针穿刺相比有着明显的优势，值得临床推广应用。