虎杖膏外敷治疗成人蝮蛇咬伤肢体肿胀的疗效分析*

汪松, 骆付丽, 华维, 周先贵, 卜婷婷, 喻安永

遵义医科大学附属医院急诊科(贵州遵义 563003)

近年来农村山区蝮蛇咬伤呈上升趋势，蝮蛇咬伤是急诊科收治的常见急症之一。据统计，蛇咬伤的患者90.6%出现肢体肿胀[1]，蝮蛇咬伤后由于血循环毒及肌肉毒导致组织破坏，出现肢体肿胀、水泡、皮下瘀斑，如不及时有效处理，很容易出现组织坏死、骨筋膜室综合征、肢体残废[2]。如何减轻肢体肿胀，避免严重并发症的发生，临床上治疗非常重要。笔者在常规治疗基础上，采用虎杖膏外敷治疗成人蝮蛇咬伤患者取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入分析2018年5月至2019年10月遵义医科大学附属医院急诊病房收治的蝮蛇咬伤患者85例，其中男55例，女30例，年龄33～70岁，平均(45.8±5.1)岁，无哺乳期妇女或妊娠期妇女；下肢咬伤59例，上肢咬伤26例；受伤到我院住院时间2～10 h，平均(5.5±1.6)h。随机分为对照组和观察组，两组在性别、年龄、咬伤至入院时间、咬伤部位、入院治疗前局部创伤评分差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般临床资料与局部创伤评分比较

1.2 诊断依据与标准

1.2.1 诊断依据 (1)明确蝮蛇咬伤病史，经患者及家属拍摄的被咬伤蝮蛇图片或处死的蝮蛇确定作出诊断；(2)典型蝮蛇咬伤牙印；(3)局部患肢的疼痛、肿胀、出血、麻木、瘀斑等症状与体征[3]。

1.2.2 纳入标准 (1)符合蝮蛇咬伤的诊断依据，年龄>18岁；(2)无肌肉坏死、骨筋膜室综合征；(3)伤后24 h内。

1.2.3 排除标准 (1)不愿接受，或患有精神病不能配合检查和治疗者；(2)自动出院，导致不能完成数据采集者；(3)已注射抗蛇毒血清或采用其他中药外敷的患者；(4)患有严重系统性疾病；(5)哺乳期妇女或妊娠期妇女。

1.3 治疗方法 两组患者入院前无其他中药外敷。对照组常规采用抗蝮蛇毒血清、季德胜蛇药、地塞米松、破伤风抗毒素、甘露醇、肢体活动功能锻炼、局部伤口换药等。抗蝮蛇毒血清在入院后立即使用，初始12 000 U，依据蛇毒的半衰期为26～95 h，第2～4天6 000 U/d，连续用4 d。观察组采用常规治疗联合虎杖膏外敷，入院后在患肢肿胀部位外敷虎杖膏无菌纱布绷带包扎固定，对水泡、血泡，用无菌针刺放出疱内液体，保留疱皮外敷，避开溃疡及咬伤创口，为了保湿麻油喷洒，1次/d。虎杖膏由虎杖粉230 g，冰片30 g，麻油700 g，固体石蜡40 g熬制而成，由遵义医科大学附属医院药剂科提供。

1.4 观测指标 入院治疗前测量两组患肢中点部位周径，记录治疗1、3、6 d后与治疗前患肢中点标记部位周径下降值，并抽血检测CK变化值；肢体肿胀程度参照2018年中国蛇伤救治专家共识，蛇咬伤局部创伤评分[4]，记录肿胀消退及伤口愈合时间，计算6 d的治愈率，治愈、好转、无效标准采用国家中医药管理局《中医外科病症诊断疗效标准》[5]。

1.5 统计学方法 采用GraphPad Prism 5统计软件进行统计学分析，计数资料用构成比及率表示，采用2检验；计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，治疗1、3、6 d前后比较采用Tukey检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗1、3、6天后患肢周经下降值比较 入院治疗第1天两组患肢周经下降值、局部创伤评分差异无统计学意义(P>0.05)，随着患肢肿胀减轻，上下肢周径下降，周径下降值、局部创伤评分在治疗后第3、6天两组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组治疗第3、6天与治疗第1天前后比较，周径下降值、局部创伤评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、3。

表2 两组患者治疗后患肢周径下降值比较

表3 两组患者治疗后患肢局部创伤评分比较 分

2.2 两组患者治疗1、3、6天后CK变化值比较 入院治疗后第1天CK上升，两组CK上升值差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后第3、6天CK下降，CK下降值两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)， 两组治疗第6天与第3天比较，CK下降值差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗后肌酸激酶变化比较

2.3 两组患者治疗6 d治愈率比较 对照组6 d的治愈率为52.4%，观察组6 d的治愈率为83.7%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者6 d治愈率比较 例

3 讨论

在夏秋季节蝮蛇咬伤较为常见，本组男性多于女性，主要是中老年患者，其原因是农村青壮年外出务工，中老年成为主要劳动力，符合本地区流行病学特点[6]。咬伤部位下肢较多，在田间及草丛中行走中容易被咬伤，与Gantait等[7]报道一致，故在干农活外出行走时，应穿长筒靴子做好防范。

蛇毒主要成分是金属蛋白酶、丝氨酸蛋白酶及磷脂酶A2，通过水解毛细血管基底膜结构蛋白、破坏毛细血管壁、细胞凋亡及炎症反应，导致肢体损伤肿胀[8]。本组患肢肿胀超过半个肢体，距离咬伤部位41～105 cm，采用局部创伤评分，对照组与观察组分别为(3.1±0.5)与(3.0±0.4)分(P>0.05)，具有可比性。如果不及时有效处理，肢体持续肿胀，肿胀会超过整个肢体，到达胸腹部，患者会出现呼吸困难。筋膜间隙内压力增加，组织溶解坏死，易出现肢体功能障碍、急性肾损伤、多器官功能障碍[9]。如何避免肢体持续肿胀，及时有效治疗非常重要。

虎杖膏是遵义医科大学附属医院自制传统中药，是由虎杖、冰片、麻油、固体石蜡混合制备而成。其主要成分虎杖具有抗炎消肿、抗氧化、抗菌等作用，广泛治疗烧伤、擦伤、关节炎、痛风等疾病[10]。虎杖膏对脉管炎、阑尾周围脓肿外敷具有显著疗效[11-12]，而对蛇咬伤肢体肿胀外敷治疗目前尚无研究。本研究采用虎杖膏外敷与常规治疗成人蝮蛇咬伤，观察组与对照组在治疗第3～6天患肢肿胀才明显减轻、CK下降，与治疗第1天前后比较，上下肢周经下降值、局部创伤评分、CK下降值差异有统计学意义(P<0.05)，而且虎杖膏治疗优于常规治疗，6 d治愈率达83.7%，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者无一例致残及出现严重并发症，尽早综合治疗很关键，本组患者均早期得到救治，多数在3～6 h内采取了综合治疗，据统计蛇咬伤就诊时间>24 h组织坏死的发病率为23.9%，<24 h的发病率为2.3%[13]。在临床工作中，应加强蛇咬伤患者宣教，采取早期综合治疗。

本研究还发现两组患者治疗第1天患肢肿胀减轻不明显，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗第1天出现肌酶上升，与宾文凯等[5]研究儿童蝮蛇咬伤治疗第1天肌酶下降不一致，而且本组患者肌酸激酶同工酶仅有5例患者入院后稍升高，推测儿童与成人存在差异，本地区蝮蛇咬伤以肌肉破坏为主，对心肌损伤不明显，存在地域差异。另外，常规观察组1例65岁患者肢体未早期活动，治疗第5天出现深静脉血栓，临床上应强调早期肢体活动功能锻炼，避免深静脉血栓的发生。

综上所述，蝮蛇咬伤易导致肢体肿胀，为了避免患肢坏死、骨筋膜室综合征等严重并发症的发生，早期综合治疗尤为重要，在常规治疗基础上，虎杖膏外敷治疗可明显减轻患肢肿胀、肌酶下降，明显缩短治愈时间疗效显著，值得临床推广应用。但虎杖主要成分包括白藜芦醇、虎杖苷、大黄素等，具体是哪种成分起主要作用本研究不清楚，具体的机制有待进一步研究。