新型冠状病毒Delta变异株感染患者的首次CT表现

胡天丽, 甘清鑫, 黄德杨, 官宛华, 余成成, 刘晋新, 张烈光

广州医科大学附属市八医院放射科(广东广州 510440)

自2021年5月21日起，广东省广州市出现本土新型冠状病毒感染确诊病例，截至6月3日24时，累计确诊病例达92例，部分为无症状感染者，至今已出现5代传播个案，基因测序结果显示为新型冠状病毒Delta变异株，是已知的新型冠状病毒的一个变种，该病毒具有潜伏期短、传播速度快、病毒载量高的特点，而这种变异毒株也是首次在我国国内出现社区传播。认识该病的早期影像表现及临床特征具有重要意义，因此笔者回顾性分析新型冠状病毒Delta变异株感染患者的首次CT表现，旨在为临床提供早期影像学依据，提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集并分析2021年5月21日至6月3日期间广州医科大学附属市八医院收治的新型冠状病毒Delta变异株感染患者的临床及影像资料。本研究经广州医科大学附属市八医院伦理委员会批准(院伦202115202)。参照国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎防控方案(第八版)》[1]。纳入标准：(1)新型冠状病毒核酸检测阳性；(2)高通量全基因组测序属Delta毒株。排除标准：无症状感染者(即单纯核酸检测阳性者)，其他肺部疾病引起的肺炎及图像伪影重影像分析者。共纳入新型冠状病毒Delta变异株感染患者78例，其中男28例，女50例，16岁及以下9例(11.5%)，17～40岁18例(23.1%)，41～60岁30例(38.5%)，60岁以上21例(26.9%)，合并基础疾病者26例(33.3%)，其中以高血压(16例)、糖尿病(5例)为主；临床分型：轻型23例(29.5%)，普通型55例(70.5%)，初次评估未见重型及危重型病例。所有患者均在主动筛查新冠病毒肺炎核酸检测阳性收入院诊治后2 h内行CT检查，所有患者入院时均行实验室检查(包括外周血白细胞计数、淋巴细胞比率，血清淀粉样蛋白A、C反应蛋白及降钙素)。

1.2 流行病学特点 广州本轮疫情首先出现在1例85岁女性患者，因发热行新型冠状病毒核酸检测而确诊，患者一直生活在广州，否认接触新型冠状病毒肺炎疑似或确诊病例，否认到过国内外新型冠状病毒肺炎中高风险地区，该患者发病前11 d曾因身体不适去广州某医院就诊，其余新型冠状病毒肺炎感染者为该患者的直接或间接接触者。

1.3 CT检查方法及图像分析 采用美国 GE Optima CT 680扫描仪，患者取仰卧位，吸气后屏气，扫描范围从肺尖到肺底。扫描参数：管电压120 kV，管电流210 mA，层间距 5 mm，层厚5 mm。在PACS工作站上分别选择纵隔窗(窗宽300～400 HU，窗位40～50 HU)及 肺窗(窗宽1 100～1 300 HU，窗位-800 HU)观察。

由2名具有丰富工作经验的放射诊断医师进行阅片，统计影像表现及病灶的分布特点，当2名医师诊断结果不一致时，由第3名高年资医师裁定。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0 统计软件，临床及影像表现、病灶分布特点为计数资料，采用频数和率表示；年龄为非正态分布资料，采用中位数、最大值、最小值表示。

2 结果

2.1 临床症状 78例患者入院表现为轻型或普通型，以普通型(55例)为主，其中临床表现为咳嗽43例，发热42例，咽部不适(包括咽干/咽痛)40例，咳痰29例，头痛及乏力均为14例，肌肉酸痛8例，无症状者13例，见表1。

表1 78例新型冠状病毒肺炎患者临床表现

2.2 实验室检查 本次实验室检查中，淋巴细胞比率降低、血清淀粉样蛋白A及降钙素原升高的发生率都超过50%，外周血白细胞计数和C反应蛋白水平多为正常，见表2。

表2 78例新型冠状病毒肺炎患者实验室检查结果 例(%)

2.3 首次肺部CT表现特点

2.3.1 病变表现 78例患者入院第1天首次CT检查无异常者23例，3 d后复查CT仍无异常表现者12例，11例CT复查显示有肺炎；55例首次CT检查有异常表现，多分布在胸膜下，病变形态具有多样性，见表3和图1。全部病例均未见肺门/纵隔淋巴结肿大以及胸腔积液。3～4 d后复查，55例患者中只有1例(47岁女性)病变无加重或改善表现，其余54例患者目前CT表现均为加重状态。

表3 78例新型冠状病毒肺炎患者CT表现特点

注：A：女，58岁，发热、咳嗽及咳痰3 d，HRCT提示双肺胸膜下分布多发磨玻璃影合并小叶内间隔增厚(铺路石征)，部分病灶内见增粗血管穿行；B：女，58岁，发热、咽干及咽痒3 d，CT平扫示双肺胸膜下见多发小斑片磨玻璃影，部分累及肺门区域；C：男，60岁，咳嗽、咳痰4 d，HRCT示右肺中叶斑片影，部分伴实变，内可见支气管充气征，并见垂直胸膜的纤维条索影；D：女，41岁，咽痛2 d，HRCT示左肺上叶见小叶中心结节，周围伴晕征，其内见增粗血管影穿行；E：女，39岁，发热伴乏力4 d,CT提示双肺胸膜下多发磨玻璃影合并小叶内间隔增厚及斑片影，部分伴有实变，并可见支气管充气征；F：女，53岁，咳嗽、咽干及咽痒2 d,CT提示右肺下叶斑片状磨玻璃影合并小叶内间隔增厚(铺路石征)，伴增粗的血管穿行及支气管充气征

2.3.2 病灶肺叶分布特点 双肺叶受累35例，其中5个肺叶受累20例，3个肺叶受累3例，2个肺叶受累12例；其余20例为单个肺叶受累，其中右肺上叶受累6例，右肺中叶受累3例，右肺下叶及左肺下叶下叶受累分布为5例，左肺上叶受累只有1例。

3 讨论

新型冠状病毒肺炎仍在全球蔓延，并且出现多个变异毒株，自2021年5月21日以来广州新发多例新型冠状病毒感染，通过基因测序结果显示为新型冠状病毒Delta变异株，已知可在人与人之间进行快速传播。广州地区本轮疫情临床表现多以为咳嗽、发热、咳痰等流感样症状为主，少数伴有乏力、肌肉酸痛或头痛等，部分患者无症状，临床症状表现较轻微，临床分型以普通型为主(50/78)，少数为轻型，初诊未发现重型及危重型，可能与本次患者大多以主动筛查检测核酸阳性确诊为主，疾病尚处于病程早期，并及早得到相应的干预及治疗有关，因此需进一步复查CT检测肺部病变的动态变化，临床上需密切观察病情演变情况，以助于评估病情。

新型冠状病毒具有较高突变率[2]，毒性强，更易在人与人之间传播[3]。此前有多篇文献报道新型冠状病毒肺炎常见于成人，儿童少见[4]，但本研究显示人群普遍易感，且年龄跨度大(2～85岁)，儿童发病率约11.5%(9/78)，与其他研究报道有一定差异，笔者猜测本次患者多因家庭聚集性或与新型冠状病毒确诊者接触而发病，且致病病毒为新型冠状病毒变异株，具有更强传染性，因此儿童发病率有所上升，这还需进一步证实。

新型冠状病毒除了会引起呼吸道的损伤外，还可伴发多器官损伤致全身炎症反应，引起相关实验室检查指标的异常。本研究发现白细胞多处于正常范围，淋巴细胞比率降低56例(71.8%)，血清淀粉样蛋白A及降钙素原升高分别为50例(64.1%)、59例(75.6%)，有研究显示重症患者淋巴细胞比率低于普通组，血清淀粉样蛋白A及降钙素原高于普通组，提示上述检测指标的变化与病情严重程度相关[5-7]，本组患者淋巴细胞比率减低、血清淀粉样蛋白A及降钙素原升高比例均较高，提示病情极有可能进展，部分病例可能发展为重型或危重型，需密切观测病情。

本研究中新冠病毒Delta变异株感染患者多见于中年以上患者，年龄跨度大，中位年龄48(2，85)岁，与之前的报道[8]存在一定差异，猜测可能的原因是本组患者从老年患者开始感染，传播至相应年龄的交际圈(聚餐及聚集跳舞)，并且老年患者身体机能下降，有相应的基础疾病，抵抗力降低，因此疫情期间日常仍需注意防护，尽量避免人群聚集。

本研究患者首次肺部CT表现以磨玻璃影为主，位于胸膜下或肺野外周，与国内外报道[9-11]相一致，具体表现为磨玻璃影与多种病变形态共存，这与病毒性感染的多灶性磨玻璃阴影的影像表现相一致，也与相关文献报道[8，12-13]相似，病灶进展时沿支气管血管束分布，进而病灶表现为弥漫分布，累及多个肺叶。有研究表明，CT图像上的磨玻璃影与病理上的弥漫性肺泡损伤相对应[14]；组织学上，磨玻璃影可能是由于病毒颗粒较小，容易进入胸膜下肺泡管密集区的终末气道，累及肺泡上皮细胞及终末细支气管，病理改变主要为肺泡上皮细胞损伤，肺泡壁间隔炎性细胞浸润肺泡内渗出及水肿引起[15-16]。病毒性肺炎的CT表现与病毒感染的发病机制有关，由于发病机制的相似性，同一病毒科所致的肺炎具有相似的影像学特征[11]，新型冠状病毒属于冠状病毒科，因此其成像特征与SARS-CoV和MERS-CoV感染相似。然而，在SARS和MERS的早期阶段，单侧累及比多灶累及更常见[17-18]。在本研究中，患者表现为胸膜下/肺野外周分布的多肺叶、多肺段受累，这一特点是否能作为区别其他两种冠状病毒肺炎的影像特征，还有待于进一步研究证实。由于肺间质的进一步损伤，形成病灶内小叶间隔及小叶内间隔逐渐增厚并与磨玻璃影叠加，形成典型的铺路石征[12，19]，且病灶内血管由于炎性细胞浸润常呈充血扩张表现[20]，表现为增粗的血管影与磨玻璃阴影叠加；随着肺泡上皮细胞逐渐变性、坏死、脱落，肺泡塌陷，肺泡内纤维素渗出增多，病灶内可出现实变影，该征象提示病变仍在进展，需根据临床症状及时进行CT复查，以便判断病情的变化情况。

本研究存在一定局限性，首先，因入组条件及病程时间限制，我们难以证明胸部CT的预后作用，因为疾病早期难以发现影像和病程之间的关联性；另外，本研究胸部CT短时间随访难以展示患者病情的具体进展情况，对该病进展的影像学评估还不完整，因此后续我们将收集更多的随访CT数据，观察疾病的演变和转归，并提供更多的影像学信息，以便与临床表现相关联。

新型冠状病毒肺炎仍在全球流行，本研究提示新型冠状病毒肺炎患者临床诊治中应密切监测淋巴细胞比率，血清淀粉样蛋白A及降钙素原的初始值及变化趋势，为患者病情变化提供参考；主动筛查核酸检测有利于及早发现临床症状阴性或轻微的患者，首次CT检查有助于确定肺部病变的轻微损伤改变，表明其在临床的诊疗过程中的指导性及实用性，有利于早期发现、诊断、治疗及预后预测，有利于及早控制疫情传播。