肘端针刺与腕端针刺治疗轻中度腕管综合征的临床研究

宰风雷,侯云霞,程江慧,张贝贝,崔耀辉

（山西省长治医学院附属和平医院,长治 046000）

腕管综合征（carpal tunnel syndrome, CTS）是腕管部的正中神经受压迫而导致的单发性神经疾病[1]。随着电脑、手机等电子设备的普及,电脑行业的从业人数不断增加,每年10万人中CTS发病占100～376例,且有年轻化的趋势,患病比例日趋上升[2]。CTS造成的手部运动功能及感觉功能障碍严重影响患者的日常生活活动和工作质量。针灸治疗CTS的疗效肯定且安全性高,许多研究表明针刺有滑利关节、活血通络、消除炎症和水肿的作用,有助于疾病的康复[3]。既往针刺治疗CTS的取穴主要在腕端局部,黄雅麟[4]认为CTS属于“经筋病”的范畴,寒瘀虚是CTS的主要病因,加之因为腕管解剖结构的特殊性,其针刺方法引起了极大的关注。本研究采用肘端取穴和腕端取穴治疗CTS并比较其疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入2016年3月至2020年5月就诊于长治医学院附属和平医院针灸理疗科的120例CTS患者,按随机数字表法分为腕端针刺组（60例）和肘端针刺组（60例）。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性,详见表 1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

参照美国骨科医师学会（American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS）2016年2月29日推出的腕管综合征管理[5]中的相关诊断标准。①手指感觉减退或消失;②拇、食、中指及环指桡侧疼痛和麻木,夜间加重;③大鱼际肌萎缩;④神经叩击试验阳性和（或）屈腕试验阳性;⑤拿东西无力或者握拳无法用力;⑥反复活动手腕后会加剧疼痛和麻木,但是甩手后可稍微缓解,秋冬季节比春夏季节严重。具备①或③或其他任意1项则可诊断为腕管综合征。为了避免出现误差,相关检查均由同一医生进行。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准,且为轻、中度[6];②加入本研究前未进行任何针对本病的治疗;③单侧起病;④自愿参与并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①针灸穴位处有皮肤病、创面,或穴下有肿瘤、骨折者;②无法接受针灸治疗者;③处于妊娠期或哺乳期者。

2 治疗方法

2.1 腕端针刺组

取大陵、内关、阳溪、偏历、阳池、外关、腕骨和养老。患者取舒适体位,穴位局部皮肤常规消毒后,用0.35 mm×50 mm的毫针,单手进针刺入穴位,行针得气后,以内关—大陵、阳溪—偏历、阳池—外关、腕骨—养老两两配对,加 SDZ-Ⅱ型电针治疗仪,选用疏密波（疏波2 Hz,密波10 Hz）,强度以患者耐受为度,电针20 min。隔日治疗1次,10次为1个疗程,共治疗3个疗程。

2.2 肘端针刺组

取郄门、曲泽、孔最、尺泽、曲池、手三里、四渎、天井、支正和小海。进针操作同腕端针刺组,以曲池—手三里、尺泽—孔最、郄门—曲泽、四渎—天井、支正—小海两两配对,加 SDZ-Ⅱ型电针治疗仪。电针治疗波形、强度和时间均同腕端针刺组。隔日治疗1次,10次为1个疗程,共治疗3个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 Levine腕管综合征问卷调查表[7]

分为症状严重程度和功能状态 2个方面,分值越高症状越严重,各条目分值总和为总分。

3.1.2 腕关节患者评估量表[8]

分为疼痛、一般活动功能和特殊活动功能3个方面,分值越高越严重,各条目分值总和为总分。

3.2 疗效标准

参照《中国康复医学诊疗规范》[9]相关标准。

痊愈:手掌麻木、手腕僵硬无力消失。

显效:手掌麻木、手腕僵硬无力基本消失。

有效:手掌麻木、手腕僵硬无力有所减轻。

无效:手掌麻木、手腕僵硬无力无改善或加剧。

总有效率＝治愈率＋显效率＋有效率。

3.3 统计学方法

采用 SPSS23.0统计学软件对数据进行处理和分析。计数资料比较采用卡方检验。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,组内比较采用配对t检验,组间比较采用独立样本t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

治疗后,肘端针刺组的总有效率高于腕端针刺组,差异具有统计学意义（P＜0.05）,详见表2。

表2 两组临床疗效比较 （例）

3.4.2 两组治疗前后Levine腕管综合征问卷调查表评分比较

治疗前,两组Levine腕管综合征问卷调查表症状严重程度和功能状态评分比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后,两组Levine腕管综合征问卷调查表症状严重程度和功能状态评分均低于治疗前（P＜0.05）,且肘端针刺组治疗2个疗程后及治疗后Levine腕管综合征问卷调查表症状严重程度和功能状态评分均低于腕端针刺组（P＜0.05）。详见表3和表4。

表3 两组治疗前后Levine腕管综合征问卷调查表症状严重程度评分比较 （±s，分）

表3 两组治疗前后Levine腕管综合征问卷调查表症状严重程度评分比较 （±s，分）

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗1个疗程后 治疗2个疗程后 治疗后腕端针刺组 60 3.14±0.30 2.60±0.47 2.11±0.81 1.80±1.031）肘端针刺组 60 3.20±0.31 2.45±0.54 1.64±0.73 1.30±0.841）t值 - ﹣1.031 1.654 3.338 2.915 P值 - 0.305 0.101 0.001 0.004

表4 两组治疗前后Levine腕管综合征问卷调查表功能状态评分比较 （±s，分）

表4 两组治疗前后Levine腕管综合征问卷调查表功能状态评分比较 （±s，分）

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗1个疗程后 治疗2个疗程后 治疗后腕端针刺组 60 3.37±0.19 2.80±0.43 2.09±0.89 1.52±1.261）肘端针刺组 60 3.33±0.22 2.63±0.37 1.69±0.67 0.95±0.901）t值 - 0.847 2.378 2.817 2.891 P值 - 0.399 0.019 0.006 0.005

3.4.3 两组治疗前后腕关节患者评估量表评分比较

治疗前,两组腕关节患者评估量表评分比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后,两组腕关节患者评估量表评分均低于同组治疗前（P＜0.05）,且肘端针刺组治疗2个疗程后及治疗后腕关节患者评估量表评分均低于腕端针刺组（P＜0.05）。详见表5。

表5 两组治疗前后腕关节患者评估量表评分比较 （±s，分）

表5 两组治疗前后腕关节患者评估量表评分比较 （±s，分）

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗1个疗程后 治疗2个疗程后 治疗后腕端针刺组 60 64.65±13.66 54.62±12.86 44.47±17.24 35.83±22.381）肘端针刺组 60 66.68±13.08 50.47±11.75 38.07±14.19 28.50±16.761）t值 - ﹣0.833 1.845 2.220 2.032 P值 - 0.407 0.068 0.028 0.044

4 讨论

腕管综合征（CTS）是由正中神经受压引起的一种临床典型神经疾病[10-11]。现代解剖学表明腕管是一个坚韧又狭窄的骨性纤维管道,其中正中神经容易遭受机械性卡压,导致缺血缺氧,髓鞘代谢受抑,引起神经脱髓鞘改变[12-13]。有研究[14-15]表明针刺可使刺激局部和远隔部位皮肤肌肉的血流量和血流速度明显增加。电针疗法作为最常见的非药物方法之一,具有可操作性、疗效好、绿色安全的优势[16]。对于轻、中度腕管综合征,马国庆等[17]研究表明电针治疗联合局部物理因子治疗可以提高止痛效果,恢复腕关节功能的正常活动度,缩短治疗时间。正中神经向下走行于臂丛,沿肱二头肌内侧,走行肘窝,跨过旋前原肌与前臂指浅、深屈肌到达腕管,臂丛神经的分布与手三阳经筋循行联系最为密切,手阳明、手太阳、手少阳经筋走行分别与桡神经、尺神经、正中神经分布相合;且近端关节附近往往是支配远端关节活动肌腱的附着点,这与中医学“宗筋主束骨而利机关”理论不谋而合[18]。通过刺激沿正中神经走行的腧穴,疏通经络,行气活血,改善神经通路部位的血液供应,激发神经生物电的冲动,使损伤的正中神经发生良性变化。通过持续的疏密波电刺激有利于促进肘部血液循环,缓解肘部肌肉痉挛,治疗正中神经上段可能出现卡压的问题。

中医学认为CTS属于“腕痛”“筋痹”范畴,主要为外伤劳损,筋脉挫伤,风寒湿三气侵袭而成,经络虚损,经脉失于濡养。治疗当以活血通络、化瘀止痛为主[19]。针刺大陵、外关、阳溪、合谷、内关、劳宫可促进局部气血的运行,起到活血化瘀、舒筋通络的作用。依据“经筋”理论,CTS属于手厥阴经筋、手太阴经筋之病,郄门、曲泽两穴为手厥阴心包经的经穴。郄门在桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间,深部有正中神经;曲泽为心包经的合穴,其深部分布有正中神经的主干。针刺两穴可以促进腕部血液循环,通筋利骨节。孔最、尺泽两穴处于手太阴经筋所过之处,《素问·长刺节论》记载有“病在筋,筋挛节痛,不可以行,名曰筋痹,刺筋上为故”,可见针刺孔最、尺泽可达到“经络所过,主治所及”的治疗效果[20]。荆龙等[21]研究表明毫针针刺循经筋阿是穴治疗腕管综合征的疗效优于针刺经穴组,而循经筋阿是穴大多位于同一生物力线（经筋）上,多位于肘关节附近。孙世超[22]研究表明肘部的结筋病灶点与腕部的结筋病灶点之间存在较强关联,符合中医整体观理论,还指出肘部出现单个或多个结筋病灶点,腕部往往也同时出现一个结筋病灶点。因此,推论腕管综合征患者在肘部也有相应的结筋病灶点,针刺这些穴位可以通过放松肘部紧张的经筋,从而调整腕关节局部的经筋状态,减轻腕端的压迫症状,缓解疼痛,改善局部的功能,促进受损部位的修复。

综上所述,肘端针刺治疗轻中度腕管综合征的疗效优于腕端针刺组,可改善症状和功能障碍,减轻疼痛。