某院消化内科住院患者抗菌药物使用分析＊

朱晓丽，康冰亚，李春晓

（河南中医药大学第一附属医院药学部，河南 郑州 450000）

消化内科住院患者常因年龄偏大、住院时间长、胃肠功能差、侵入性手术操作、慢性消耗性疾病等多种因素导致免疫功能低下、感染率高，以至于抗菌药物的使用率比较高。随着抗菌药物在临床的大量使用，细菌耐药等问题日益突出，患者感染风险进一步加重，医疗成本随之升高[1]。基于此，本研究对某院消化科一病区住院患者抗菌药物使用情况进行客观分析，以促进临床合理使用抗菌药物。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过某三级医院临床合理用药软件系统，提取该院消化科一病区2017 年1 月—2019 年11 月（12 月份信息系统更换，无该月数据）出院患者抗菌药物的相关数据。本研究不包括抗寄生虫药、抗结核药、抗病毒药、外用制剂类等。

1.2 方法

收集抗菌药物相关数据，包括抗菌药物的品种、规格、剂型、销售金额、销售数量、使用人数、住院天数及联用情况等。采用世界卫生组织推荐的限定日计量（DDD）方法，根据《中华人民共和国药典临床用药须知》（2015年版）和《新编药物学》（第18 版），确定每种抗菌药物的DDD 值。计算各年度每类和每种抗菌药物的用药频度（DDDs），并进行排序。DDDs= 某药物的年消耗总量（g）/该药品DDD 值。同一品种药物剂型不同，DDD值亦有不同，相应的DDDs 结果亦不同，应分别计算同品种各个不同剂型抗菌药物的DDDs，再相加，即为该类抗菌药物的DDDs。每年各类抗菌药物的总DDDs之和，即为该年度抗菌药物的累计DDDs。DDDs 值越大，说明抗菌药物的使用频度越高，表明该类抗菌药物在一定时间内用药次数越多。根据各年度抗菌药物的累计DDDs、同期出院患者人数和同期出院患者平均住院天数，计算各年度抗菌药物的使用强度（AUD），AUD=（DDDs/同期出院患者人数×同期出院患者平均住院天数）×100%。AUD 值越大，说明该年度抗菌药物的使用强度越高。根据各年度每种抗菌药物的销售总金额和该药物的DDDs，计算药物的日均费用（DDC），DDC= 某药品销售金额/该药品DDDs。DDC 越小，说明该药品的日均费用越低，患者的经济负担越小。

1.3 统计学方法

数据采用Excel 软件进行分析处理，计数资料以（n）或（%）进行描述。

2 结果

2.1 2017—2019 年度抗菌药物累计DDDs 和AUD

2017—2018 年，该病区同期收治患者人天数增大，抗菌药物的销售金额增加，而抗菌药物的累计DDDs 和累计AUD 下降。2019 年患者平均住院日较前减少，同期收治患者人天数降低，抗菌药物总金额减少，而抗菌药物的累计DDDs 和AUD 升高，抗菌药物的使用强度增加。抗菌药物的使用强度各年度均低于该院规定的40 DDDs，使用率远低于60%的要求，见表1。

表1 各年度一病区抗菌药物总DDDs 和AUD

2.2 2017—2019 年度排名前10 的抗菌药物DDDs 和DDC

2017—2019 年DDDs 排名前10 的抗菌药物主要包括左氧氟沙星、莫西沙星、哌拉西林钠他唑巴坦钠针、阿莫西林胶囊、克拉霉素缓释片、奥硝唑分散片、美罗培南针等，各年度药物品种变化不大。抗菌药物的使用主要是静脉注射和口服两种。各类抗菌药物因价格、消耗量不同，DDC 差别较大。口服类药物如阿莫西林胶囊、左氧氟沙星胶囊、奥硝唑分散片等DDC 明显低于其他注射类药物，见表2。

表2 各年度DDDs 排序前10 位的抗菌药物的DDDs、DDC

2.3 2017—2019 年度抗菌药物联合使用情况

各年度人均使用抗菌药物的品种数变化不大，均以抗菌药物的单用为主，二联抗菌药物的使用率也较高，三联抗菌药物的使用率很低，四联及以上抗菌药物的使用率极低，仅2017 年1 例，其余两年无四联及以上使用情况，见表3。

表3 各年度抗菌药物联用情况

3 讨论

3.1 抗菌药物的使用频度逐年升高

该病区主要为消化道肿瘤及部分胃肠道感染患者，抗菌药物的使用情况可能与其他病区不同。通过统计分析该院消化科一病区2017—2019 年抗菌药物的总DDDs，发现抗菌药物的总DDDs 逐年升高。2018 年住院患者人数较2017 年增多，同期收治患者人天数增加，抗菌药物的总DDDs 升高2.34%；而抗菌药物的累计AUD 较2017 年下降3.06%，抗菌药物的使用强度降低。2019 年同期收治患者人天数较2018 年减少14.17%，然而抗菌药物的总DDDs 和累计AUD 较2018 年分别升高了2.87%和19.66%。虽然2019 年抗菌药物的总DDDs 和累计AUD 均在规定的范围内，但是在同期收治患者人天数减少的情况下，AUD 仍明显升高，说明该年度抗菌药物的使用强度增大，原因可能是多方面的。通过对该病区相关病例分析，该病区自2019 年起对收治患者的病种更偏向于消化道恶性肿瘤、胆道感染、肝硬化失代偿期等，患者伴发感染的情况较多，抗菌药物的使用强度增大。腹腔感染等不依赖于一般的细菌培养结果，初始抗生素的使用以经验治疗为主，可能会造成抗感染治疗时间延长、治疗效果不佳等；消化内镜等侵入性操作时，是否给予预防性抗菌药物，没有相应的规范方案，治疗时机及抗菌药物的选用不合理，抗菌药物的使用比较随意；手术治疗时，预防性使用抗菌药物的治疗时机不对，可能造成感染加重，疗程延长；个别医师对抗菌药物的药动学、药效学等药理知识掌握不够，选用的抗感染治疗方案不合理，可能存在滥用及不合理使用情况；住院患者出现轻中度感染时，应先给予口服抗菌药物治疗，而医师习惯性的直接给予静脉注射治疗，接受静脉注射用药的患者，病情好转时，未能及时更换为口服抗菌药物。该院应加强抗菌药物的使用管理，督促该科室加强住院患者抗菌药物使用前微生物送检率，加强每月对抗菌药物使用点评力度，对不合理使用情况给予通报批评，严格把控抗菌药物的使用。

3.2 氟喹诺酮类等占用药主体

抗菌药物品种的选用与感染部位和感染程度相关。本病区的主要病种为肝、胃、食管、胰腺、直肠、胆管等消化道恶性肿瘤，且多伴发肺部、腹腔等感染；肝硬化失代偿期伴腹腔、肺部感染等；胃、十二指肠溃疡伴幽门螺杆菌感染患者也较多。消化道肿瘤患者因使用化疗药、手术切除等增加感染风险[2]。多数肝癌患者肝功能有不同程度损伤，免疫功能低下，感染并发症的风险高，严重影响治疗及预后[3]。肝癌介入化疗患者感染主要发生于肺部及腹部，感染菌株以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等革兰阴性菌为主[4]。肝硬化失代偿期患者感染常见于自发性腹膜炎等腹腔感染，发生脓毒血症的风险高[5]。喹诺酮类药物可使肠道革兰阴性杆菌浓度降低，维持肠道菌群平衡，提高患者生存率[6]。三年间该病区盐酸左氧氟沙星注射液的用药频度每年稳居第一，且逐年升高。由于喹诺酮类在临床中的大量使用，肝硬化合并多重耐药细菌感染的发生率明显升高，患者易发感染性休克和治疗失败，肝硬化患者病情进展，增加死亡率[7]。同时应警惕长期预防性应用喹诺酮类药物，细菌耐药率增加。该院应加强对该类药物的使用管理，减少细菌耐药，避免出现不合理使用和滥用情况。

注射用美罗培南在该病区的用药频度逐年升高，应引起足够重视。美罗培南是一种β-内酰胺类抗生素，抗菌谱广泛，抗菌活性强大，不良反应发生率较低，临床常用于重症和混合性感染[8]。根据全国细菌耐药监测网显示，随着碳青霉烯类药物的使用量增大，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的全国耐药率，六年间由6.4%上升到10.9%[9]。该科室应严格按照适应证及特殊抗生素的使用流程，规范使用碳青霉烯类药物，避免多重耐药菌碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌的过快出现[10]。

第3 代头孢菌素在该病区的使用频度逐年降低。2017 年注射用头孢地嗪钠排在第4 位，2018 年注射用头孢唑肟钠和注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠均排名靠后，2019 年度第3 代头孢菌素类未出现在排名前10 位的抗菌药物中。对于自发性细菌性腹膜炎、肠道及胆道感染者，应遵循广谱、足量、肝肾毒性小的原则选用抗菌药物，第3 代头孢菌素为首选，如头孢哌酮+舒巴坦，其他如氟喹诺酮类、哌拉西林+他唑巴坦及碳青霉烯类抗生素[11]。第3 代头孢菌素的使用率较低，其原因也是多方面的，比如注射用头孢唑肟钠的消除半衰期在1.49～1.9 小时，成人常用剂量为每次1～2 g，每8～12 小时1 次。该药可致一过性血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（AKP）升高等肝功能异常，且慎用于有胃肠道疾病的患者[12]。对于肝功能异常患者，消化内科医师选用该药时比较谨慎，以免加重病情；前期在临床的大量使用，耐药率升高；护士未能严格按照给药时间间隔执行医嘱，影响治疗效果等。

3.3 抗菌药物的联合使用

该病区抗菌药物的二联使用主要为口服类药物联用，用以根除幽门螺杆菌（Hp）。近年来，由于Hp 感染者逐年增加，在发展中国家感染率更高[13]。根除Hp的抗菌药物耐药率升高，耐药菌株也逐年增加[14]。综合诸多影响因素，抗菌药物的耐药性在很大程度上影响Hp 的根除率[15]。第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告推荐的根除Hp 四联疗法，推荐2 种抗菌药物联用，推荐的6 种抗菌药物中阿莫西林的耐药率低[16]，而我国对克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星的耐药率呈上升趋势，耐药率存在地区差异[17]。左氧氟沙星为喹诺酮类药物，具有交叉耐药性，临床使用率高，一些患者在使用左氧氟沙星根除Hp 前，已经使用过这类药物，其高耐药率降低根除率。Hp 对克拉霉素耐药，导致克拉霉素与Hp 结合力下降，初次治疗失败后，再次选用治疗耐药率升高，建议在初次治疗之前最好做药物敏感性检测，提高Hp 的根除率[18]。该病区阿莫西林胶囊、左氧氟沙星胶囊/片、克拉霉素片的使用率逐年增高，建议临床医师在使用前尽量做药敏实验，选择敏感的抗菌药物[19]。在没有药敏实验结果的前提下，应尽量选择耐药率低的阿莫西林、四环素、呋喃唑酮等抗菌药物，减少耐药率，提高根除率。

3.4 加强抗菌药物的使用管理

该病区2017 年1 月—2019 年11 月抗菌药物的使用基本符合相关要求，但抗菌药物的使用频度逐年升高，应加强抗菌药物的使用管理，主要措施有：①定期开展抗菌药物临床应用知识学习，对相关法律、法规、规章和规范性文件进行集中培训，学习抗菌药物临床应用及管理制度，严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》[20]中抗菌药物的分级原则使用抗菌药物；②具有资质的抗感染专业临床药师，定期对临床科室进行抗菌药物的药动学、药效学、不良反应等专业知识培训，促进临床医师加强对抗菌药物的学习；③临床药师对抗菌药物的处方点评不只流于形式，对点评内容及结果，及时向临床反馈，对不合理使用情况，应引起临床科室的重视；④临床科室应提高病原微生物的送检率，尽量在使用抗菌药物前做药物敏感性实验，及时选用敏感性的药物，提高抗感染治疗效果；⑤特殊使用级抗菌药物应用时，应严格掌握适应证，经专业技术人员会诊后规范使用；⑥借鉴欧洲药物滥用预防质量标准，我国应尽快制定适合本国国情的抗菌药物滥用预防质量标准，促进临床合理使用抗菌药物[21]。