盐酸右美托咪定目标浅镇静方案在ICU 机械通气患者中的应用及不良反应发生情况

阳洁，肖宏

（南华附属第二医院重症医学科，湖南 衡阳 421001）

ICU 机械通气患者因疾病自身、各种侵入性操作等应激因素，通常会产生谵妄、躁动等不良反应，导致其住院时间延长，不利于康复，增加家庭医疗负担。为缓解这种应激状态，临床常使用药物镇静处理，提升患者耐受度，减轻患者痛苦。临床实践发现，持续泵注丙泊酚、苯二氮 类等容易导致镇静过度，并引发各种不良反应，如呼吸抑制、低血压等[1]。研究表示[2]，盐酸右美托咪定适度浅镇静同样可达到改善ICU 清醒患者的焦虑状态，且更具安全性，呼吸抑制不明显。因此，本研究旨在探讨盐酸右美托咪定目标浅镇静方案在ICU 机械通气患者中的应用价值及不良反应发生情况，为临床用药提供更优的选择参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年9 月—2021 年8 月南华附属第二医院ICU 收治的机械通气患者99 例作为研究对象，纳入标准：①术后在ICU 持续机械通气治疗，通气时间≥2 d；②生命体征平稳，格拉斯哥昏迷评分＞5 分；③肝肾功能、凝血功能正常。排除标准：①急性呼吸窘迫综合征、严重颅脑损伤、严重烧伤等；②预计生存时间＜30 d；③对本研究相关药物过敏，或有麻醉异常史；④不符合使用镇静药物条件；⑤合并认知障碍、精神性疾病；⑥妊娠或哺乳期女性。采用双盲、随机数字表法将患者分为常规组49 例和观察组50 例。常规组男性30 例，女性19 例；年龄30～71 岁，平均年龄（52.30±10.50）岁；体重指数18.40～26.10 kg/m2，平均体重指数（22.05±3.10）kg/m2；急性生理与慢性健康评分11.60～24.10 分，平均评分（19.02±3.10）分。观察组男性32 例，女性18 例；年龄28～74 岁，平均年龄（52.88±11.06）岁；体重指数18.75～26.70 kg/m2，平均体重指数（22.45±3.02）kg/m2；急性生理与慢性健康评分12.20～25.05 分，平均评分（18.75±4.04）分。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者自愿参与本研究，并签署相关书面文件。

1.2 方法

1.2.1 常规组

常规组采用常规镇静方案：气管插管后，0.5～1 μg/kg 的枸橼酸舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格：2 ml：100 μg*10 支）+0.05 mg/kg 的咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222，规格：1ml：5mg），静脉缓慢推注。在患者重症监护疼痛评分为0～4 分时，持续静脉泵入舒芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·h）+咪达唑仑0.06 mg/（kg·h）。次日早上8 时唤醒患者，继续按上述方案持续泵入舒芬太尼+咪达唑仑。当患者出现谵妄、躁动等症状时，应用丙泊酚20 mg 缓慢静推，必要时可间隔3～5 min 重复应用，直至谵妄、躁动等症状明显缓解。拔除呼吸机患者恢复自主呼吸时停药。

1.2.2 观察组

观察组予以盐酸右美托咪定目标浅镇静方案：前期的静脉推注诱导和持续静脉泵入麻醉药物的用法、用量与常规组一致，干预时间点为次日早上8 时，先使用盐酸右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248）0.4 μg/（kg·h）输注1 h，后每0.5 h 增加0.1～0.2 μg/（kg·h）滴定至镇静目标，维持剂量为0.2～0.7 μg/（kg·h），同时持续静脉泵入舒芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·h）。当患者出现谵妄、躁动等症状时，应用丙泊酚20 mg 缓慢静推，必要时可间隔3～5 min 重复应用，直至谵妄、躁动等症状明显缓解。观察组遵循浅镇静原则，镇静目标评分为Richmond 躁动-镇静评分（RASS）在-2～+1 分之间，镇静目标评分间隔时间为1 h。

1.3 观察指标

①比较两组镇静目标：镇静效果通过RASS 评分进行评估，要求患者为“易唤醒”状态，即RASS 评分处于-2～+1 分。②比较两组麻醉指标：包括机械通气时间、浅镇静时间、停药后唤醒时间、ICU 住院时间。③比较两组认知功能状态：采用简易精神状态评价量表（MMSE）评价患者用药前后的认知功能状态，MMSE总分为30 分，＜27 分提示存在认知功能障碍，评分越低提示患者精神状态越差。④比较两组用药前后的生命体征指标：包括心率、平均动脉压。⑤比较两组不良反应发生情况：包括谵妄、躁动、呼吸机相关肺炎、呼吸抑制及非计划拔管等。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计软件处理数据。计量资料、计数资料分别使用（±s）、例或百分比表示，分别行t检验、χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组目标镇静达成率及麻醉指标比较

两组目标镇静达成率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组机械通气时间、浅镇静时间、停药后唤醒时间、ICU 住院时间短于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组目标镇静达成率及麻醉指标比较[n（%），±s]

表1 两组目标镇静达成率及麻醉指标比较[n（%），±s]

组别例数目标镇静达成率机械通气时间（h）浅镇静时间（h）停药后唤醒时间（h）ICU 住院时间（d）常规组4938（77.55）152.34±32.0635.18±9.150.80±0.2214.04±3.40观察组5044（88.0）120.06±25.6027.24±7.320.47±0.1311.08±3.06 t/χ2 值1.9005.5424.7739.1084.555 P 值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 两组用药前后认知功能状态及生命体征指标比较

停药后48 h，两组MMSE 评分、心率、平均动脉压比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组用药前后认知功能状态及生命体征指标比较（±s）

表2 两组用药前后认知功能状态及生命体征指标比较（±s）

MMSE 评分（分）心率（次/min）平均动脉压（mmHg）用药前停药后48h用药前停药后48h用药前停药后48h观察组5028.45±0.8828.02±1.04101.36±14.2693.60±13.0385.17±7.4079.01±7.62常规组4928.54±0.7428.10±0.90102.40±14.0889.74±10.6684.56±8.0977.38±7.48 t 值0.5500.4090.3651.6110.3921.074 P 值0.5830.6840.7160.1100.6960.286组别例数

2.3 两组不良反应比较

观察组谵妄、躁动的发生率低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组其他不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组不良反应比较[n（%）]

3 讨论

3.1 ICU 机械通气患者目标浅镇静的意义

ICU 治疗环境封闭、急救器械多、抢救频繁且氛围紧张，容易使患者产生一定应激反应。ICU 患者病情危重，通常需要机械通气辅助治疗，因而不可避免的给患者造成侵入性伤害，进一步加剧患者的应激状态，进而出现谵妄、躁动、呼吸抑制等各种不良反应[3]。在ICU机械通气患者常见的并发症中谵妄、躁动危害最大，当谵妄发生时，患者注意力无法集中，出现感知障碍、意识障碍及睡眠障碍等，在空间与时间上存在错误认知[4]。在进行机械通气治疗时，患者往往会存在意识模糊、语言沟通障碍、相关并发症等，使得患者无法准确表达其生理、心理以及情感上的诉求，容易出现躁动[5]。谵妄和躁动还可能导致患者产生攻击行为、自残行为，危害性大，延长住院时间，增加医疗负担。因此，对ICU 机械通气患者采取有效的镇静镇痛措施，减轻其应激反应，具有重要临床意义[6]。目前临床对ICU 机械通气患者常采用丙泊酚+咪达唑仑等镇静药物，然而效果欠佳，而且有可能由于非计划性注射镇静药物等原因造成镇静过度[7]。还有某些镇静方案，会增加患者出现呼吸抑制、谵妄、躁动的风险，延长患者住院时间，影响预后[8]。近年来有研究发现[9]，目标浅镇静方案不仅能够达到显著的镇静镇痛作用，还能使患者保持主观意识与感知，同时减少呼吸机相关肺炎、呼吸抑制、谵妄、躁动等不良反应的发生。

3.2 盐酸右美托咪定镇静机制

无蓄积、起效快、安全性高等是理想的镇静药物首选需要考虑的因素。盐酸右美托咪定作为一类高选择性α2肾上腺素能受体激动药物，可通过抑制中枢神经去甲肾上腺素的释放来达到降低突触后膜的敏感程度的作用，从而降低蓝斑神经元的放电频率，起到镇静镇痛、催眠抗焦虑的作用[10]。盐酸右美托咪定的使用对减少麻醉药的用量有一定帮助，且不会引起呼吸抑制的不良反应，还凭借其抗交感作用发挥稳定血流动力学的效果，是现阶段临床上可被唤醒的唯一镇静药物[11]。

3.3 盐酸右美托咪定目标浅镇静方案在ICU 机械通气患者中的应用研究

本研究中两组目标镇静达成率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组机械通气时间、浅镇静时间、停药后唤醒时间、ICU 住院时间短于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示观察组ICU 机械通气患者根据镇静目标评分正确调整盐酸右美托咪定剂量与速度，有效控制用药剂量，提高用药精确度，有效避免了镇静过度。停药后48 h，两组MMSE 评分、心率、平均动脉压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组谵妄、躁动的发生率低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组其他不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示盐酸右美托咪定目标浅镇静方案镇痛镇静作用显著，安全性高。盐酸右美托咪定相对于其他镇静药物有明显优势，其具有“仿正常睡眠”的效果，可保持患者的主观意识、语言交流功能及触觉意识，使患者处于随时可唤醒的镇静状态，缩短其唤醒时间[12]。此外，盐酸右美托咪定对机械通气患者的呼吸功能和循环功能也不会产生明显的抑制作用，患者仍可自主咳嗽，对早期脱机和拔管有一定参考意义。此外有研究提出[13]，盐酸右美托咪定可通过抑制炎症反应和细胞凋亡等机制发挥保护气管的作用，推测盐酸右美托咪定因此间接起到预防谵妄的作用。

3.4 总结与不足

综上所述，盐酸右美托咪定目标浅镇静方案在ICU机械通气患者中的镇痛镇静作用显著，可缩短患者机械通气时间、唤醒时间、住院时间，降低谵妄、躁动等不良反应发生率，具有一定安全性及可行性。但因本研究样本量较少，同时未能对患者疾病种类进行亚组分类讨论，因此盐酸右美托咪定目标浅镇静方案在ICU 机械通气患者中的应用效果及安全性还需多中心、大样本的研究证据给予支持。