二级公立医院绩效考核第12项指标室间质量评价的解读*

杜雨轩，王薇，刘佳丽，张志新，何法霖，袁帅，王治国(北京医院 国家老年医学中心 国家卫生健康委临床检验中心/北京市临床检验工程技术研究中心 中国医学科学院老年医学研究院，北京 100730)

2015年12月，国家卫生计生委联合人力资源社会保障部、国家中医药管理局印发了《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》(国卫人发〔2015〕94号)[1]。2019年1月，《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)[2]正式发布，三级公立医院绩效考核工作全面启动。为落实《国务院办公厅关于深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》(国办发〔2019〕28号)[3]，国家卫生健康委联合国家中医药管理局，制定了《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》(国卫办医发〔2019〕23号)[4]。为保障绩效考核的可比性和针对性，在延续三级公立医院绩效考核指标体系框架的基础上，根据二级公立医院实际，按照“采集为主、填报为辅”的原则，形成二级公立医院绩效考核指标体系，具体包括医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等4个方面。

绩效考核指标体系中的第12项指标，即省级室间质量评价临床检验项目参加率与合格率，可通过实验室参加本省临床检验中心组织室间质评项目的参加率和合格率，反映临床实验室检验的质量。室间质评项目参加率即为年度医院参加本省临床检验中心组织的室间质评的检验项目数占同期医院已开展且同时本省临床检验中心已组织的室间质评检验项目总数的比例；而室间质评项目合格率为年度医院参加本省临床检验中心组织室间质评成绩合格的检验项目数占同期医院参加本省临床检验中心组织的室间质评检验项目总数的比例。

1 开展检验项目数据采集情况

各省级临床检验中心收集本省二级公立医院绩效考核第12项指标相关的数据，包括已开展检验项目数、实验室已开展且同时本省临床检验中心已组织的室间质评检验项目数、实验室参加本省临床检验中心组织的室间质评的检验项目数。

各省级临床检验中心以实验室/医院参加本省临床检验中心组织的室间质评的检验项目数作为分子，实验室已开展且同时本省临床检验中心已组织的室间质评检验项目数作为分母，计算室间质评项目参加率结果，室间质评项目参加率分子和分母的统计方法如图1所示。另外，各省级临床检验中心按照本省份年度开展计划的证书规则，设置绩效考核项目合格规则，将实验室/医院参加本省份临床检验中心组织的室间质评成绩合格的检验项目数作为分子，同期实验室/医院参加本省份临床检验中心组织的室间质评检验项目总数作为分母，计算合格率结果。

图1 室间质评项目参加率分子和分母计算方法模式图

2 室间质评项目参加率的质控

对于实验室室间质评项目参加率的计算中，实验室已开展且同时本省临床检验中心已组织的室间质评检验项目数是来源于单位上报数据。省级临床检验中心提供了年度本省临床检验中心组织的室间质评的检验项目数(表1)，但由于室间质评项目参加率的分子为省级临床检验中心统计，而分母以单位上报数据进行计算，且各医院对检验项目的计数和理解存在偏差(如部分检验项目需要单独计算)，因此室间质评项目参加率存在>100%的情况。为了保证二级公立医院绩效考核指标数据的准确，开发了实验室室间质评参加率和合格率报告系统。将实验室已上报数据与省级临床检验中心统计数据的报表，下发给参加二级公立医院绩效考核的医疗机构，进行数据核对或修正。

3 室间质评项目合格率的提高

根据《医疗机构临床实验室管理办法》(卫医发〔2006〕73号)[5]、《医学实验室质量和能力认可准则》(ISO 15189：2012)[6]，以及《临床实验室室间质量评价要求：GB/T 20470—2006》[7]的要求，医疗机构临床实验室应对不符合预定评价标准或不合格的结果进行分析，及时查找原因并采取纠正措施。因此，对于提高室间质评项目合格率，应着重从以下方面进行分析。

首先通过评估检验程序的性能，如定量测定项目的变异系数(CV)和偏倚(Bias)，定性项目的灵敏度和特异性等，其检测性能决定通过室间质量评价的概率。如偏倚和变异系数已知，就可以推断通过室间质量评价/能力验证的概率；或者反过来，若规定在已知的评价标准(如TEa)下通过室间质量评价/能力验证的概率，估计实验室该项目可接受的系统误差(如Bias)和随机误差(如CV)，持续监测实验室的检测能力[8]。因此，通过对某个检验项目CV和Bias与通过规定的室间质量评价的评价标准的研究，可以了解其项目通过室间质量评价的概率是多少，以及如何改进其项目的CV或Bias。

同时，通过室间质量评价的质量控制规则计算机模拟软件，研究多种质控规则的性能特征，结合实验室该项目的性能特征和EQA报告提供的结果，判断不同规则检出系统或随机误差的性能，以便于实验室进一步改进检测质量，出具准确、可靠的检测结果[9-10]。对于临床实验室来说，通过室间质量评价的质量控制规则计算机模拟软件，如果实验室某个项目变异系数和室间质评结果已知，就可以分析出本次室间质评结果的误差来源，以便实验室采取针对性的改进措施，提高分析质量水平。

根据中华人民共和国卫生行业标准WS/T 414—2013室间质量评价结果应用指南[11]，利用开发的室间质量评价不及格原因分析平台，对不合格的室间质量评价/能力验证结果进行不同层面的综合分析，并将这些信息反馈给参评实验室，实验室可通过参加室间质量评价/能力验证活动及对不及格结果的分析，监测其检测性能，从而促进实验室质量的持续改进[12]；同时，识别导致大部分实验室不及格的原因，帮助实验室了解其他实验室不及格的情况，避免类似风险[13]。

4 意义与结语

《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》(国办函〔2010〕67号)[14]和《卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知》(卫办医政发〔2010〕108号)[15]要求加强医疗质量控制中心建设和管理，推进同级医疗机构检查结果互认。室间质评反映实验室参加室间质评计划进行外部质量监测的情况，体现实验室检验结果的可比性和同质性，同时为临床检验结果互认提供科学依据。《关于印发进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020年)的通知》(国卫医发〔2017〕73号)[16]要求各地实现医学检验、医学影像、病理等专业医疗质量控制全覆盖。医疗机构通过省级、市级等相关专业医疗质量控制合格的，在相应级别行政区域内检查检验结果实行互认。

为了落实相关规定中对医疗机构临床实验室区域内检查检验结果互认的相关要求，“二级公立医院绩效考核指标(试行)”明确了第12项指标为“省级室间质量评价临床检验项目参加率与合格率”。为了更准确采集室间质评项目参加率的结果，省级临床检验中心对数据进行了质控，并通过多轮的数据核对和修正，以保证结果的有效性和准确性。同时，对于室间质评项目合格率的提高，医疗机构临床实验室应对不符合预定评价标准或不合格的结果进行分析，通过评估该项目检验程序的性能，预测通过室间质量评价的概率，并通过改进检验项目的CV或Bias提高通过率；同时，筛选合适的室间质量评价数据规则，分析室间质评结果的误差来源，识别潜在的误差来源，以便实验室采取针对性的改进措施；另外，参加EQA活动及分析不及格EQA结果，监测实验室的检测性能，从而促进实验室质量的持续改进。

因此，二级公立医院绩效考核通过对医院/实验室临床检验项目中通过省级临床检验中心组织的室间质量评价项目数量的监测，并对室间质评项目参加率(%)和合格率(%)进行统计和分析，推动二级公立医院重视室间质量评价，并通过对结果的监测持续改进质量，以提高检测的有效性和可比性。

致谢感谢省级临床检验中心提供组织室间质评的检验项目数。