腕关节镜辅助治疗桡骨远端C型骨折术后早期康复护理

张颖侠，吴艳萍，齐伟亚

（徐州仁慈医院 手外二病区，江苏 徐州 221004）

C型桡骨远端骨折是累及干骺端及关节面的完全关节内骨折，通常采用腕关节镜技术精准复位关节面，恢复平整性后钢板内固定。腕关节镜技术辅助钢板内固定治疗C型桡骨远端骨折较常规切开手术时间长，腕关节持续灌注冲洗生理盐水，术后护理不当易造成骨筋膜室综合征、创伤性腕关节炎等并发症，严重影响腕关节感觉和活动功能[1]。为保障术后的治疗效果，使患者尽早回归社会，恢复功能，腕关节的康复训练尤为重要[2]。2019年3月-2020年3月我院对42例C型桡骨远端骨折的患者采用腕关节镜技术辅助钢板内固定治疗，早期进行康复护理，有效降低了术后并发症的发生率，加快了腕关节功能的恢复，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42例，男18例，女24例；年龄25～70岁（平均54.2岁）。致伤原因：跌伤31例，交通事故伤8例，高空坠落伤3例。伤后距手术时间2 h～7 d。骨折按AO分型：C1型骨折20例，C2型骨折15例，C3型骨折7例，其中合并三角纤维软骨复合体（Triangular Fibro Cartilage Cormplex,TFCC损伤 11例。手术时间2～4 h（平均2.65 h）。本研究获徐州仁慈医院伦理委员会批准（RC2015061001）。所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：⑴受伤1周内的新鲜骨折；⑵AO分型为C型；⑶年龄25～70岁。排除标准：⑴陈旧性骨折；⑵病理性骨折；⑶开放性骨折；⑷合并其他部位骨折及脏器损伤；（5）精神异常者。

1.3 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，患者仰卧位，肩关节外展90°，置于侧台。示、中、环指套入牵引指套，牵引塔牵引，使桡骨骨折端纵向牵拉，C型臂透视满意后，于桡骨茎突处斜行1.5 mm克氏针固定骨折端，指套从牵引塔取下。将前臂取水平位，于桡侧腕屈肌腱与桡动脉中间纵向切开皮肤及筋膜，将旋前方肌从桡侧止点处切断，暴露关节外骨折部分，如果牵引复位不满意，此时可回退克氏针至骨折端远侧，手指摁压复位满意后再继续打入克氏针。将钢板紧贴桡骨掌侧置放，C型臂下调整位置满意后于滑动孔打入普通加压螺钉固定钢板，使其紧贴桡骨，然后打入普通钉上下方的锁定钉。再次将牵引指套挂于牵引塔牵引，牵引力5～7 kg，于腕关节背侧行3/4及4/5入路，各长约0.3 cm，置入关节镜及刨削器，吸引出关节内的瘀血，使视野清晰。观察桡骨关节面情况及周围韧带情况，利用克氏针及探钩辅助撬拨关节骨折块，使其恢复平整，关节间隙小于1.0 mm，关节台阶小于1.0 mm，用克氏针临时固定，C型臂透视复位满意后，将钢板远端螺钉置入。关节镜辅助观察螺钉有无进入关节腔，屈腕侧切位透视螺钉长度有无穿出背侧骨皮质。移去牵引装置，冲洗伤口，缝合旋前方肌桡侧缘，缝合皮下及皮肤。C3型桡骨远端骨折辅助背侧外固定，合并TFCC损伤的C1、C2型桡骨远端骨折术后辅助防旋转可屈伸支具。

1.4 护理方法

术后当天护理：术后患者进入病房后即刻进行体位护理，患肢置于30°抬高垫，保证腕部高于心脏水平10.0 cm左右。体位护理同时进行心理疏导，消除患者紧张情绪，根据手术记录向患者及家属针对性宣教患肢注意事项并发放《关节镜治疗桡骨远端骨折早期康复指南》宣传册。患腕缠置医用冰敷袋，以利于止血消肿，预防骨筋膜室综合征。静脉滴注抗感染和消肿药物治疗。

术后2～7 d护理：术后第2天患者即可下床活动，进行肩、肘、手指的康复训练，特别是手指由于手术和钢板的刺激导致屈肌腱的不灵活，早期进行手指屈伸训练有利于预防肌腱粘连和关节僵硬。采用六步法进行训练，由于拇指屈肌腱位于最深层，钢板激惹最大，早期可采取拇指向其余四指进行对指和对掌训练，同时做拇指背伸、内收及外展训练，每次30 min，每日6 次。

术后7～14 d护理：术后第7天可辅助早康器材（握力球、握力器、手指伸屈训练器等）。非C3型桡骨远端骨折可采用被动腕关节屈伸训练，术后1周被动屈伸在-10°～10°，术后第2周被动屈伸-20°～20°，被动屈伸后鼓励患者进行主动伸屈腕关节训练。TFCC无损伤患者可被动训练旋前及旋后动作。

术后3～6周护理：术后第3周腕关节活动度-30°～30°，术后第4周腕关节活动度-40°～40°，同时加强力量的训练，此时辅助握力器和捏力器的训练。TFCC无损伤患者可被动训练旋前及旋后动作。术后第5～6周患者主动训练，可采取前臂置于平桌，腕关节位于桌边，健手辅助牵拉患腕同时屈伸加强训练。

术后7～8周护理：术后第7周，开始腕关节负重牵伸，从0.5 kg负重开始，循序渐进。合并TFCC损伤患者此时拆掉支具，进行被动旋前和旋后训练，被动腕关节屈伸、侧偏训练，活动极限停留10～20 s。指导患者进行精细动作协调性练习，如写字、键盘打字、拧瓶盖等日常生活主动训练。术后第8周，主要开始肌力训练，腕关节及前臂抗阻力训练，此时借助带不同弹力的橡皮条训练屈、伸、旋前、旋后以及尺桡偏。

2 结果

42例均获得17～27个月随访，平均24.2个月。X线片或CT检查骨折愈合良好，无明显畸形、疼痛或创伤性关节炎表现。腕关节功能按Mayo评分，优27例，良12例，差3例。随访满意度92.85%。

典型病例：患者 女，62岁，跌伤致右桡骨远端骨折5 h入院。诊断：右桡骨远端骨折C2型。急诊于关节镜辅助下行桡骨远端骨折复位钢板内固定术，手术时间2.45 h，术后无需外固定，早期康复护理治疗。术后6个月复查，X线片及CT显示骨折愈合良好，关节面平整，腕关节功能评估：屈 50°，伸 55°，尺偏 40°，桡偏 12°，旋前 80°，旋后 90°，握力 21 kg，捏力 4.0 kg（图 1-12）。

图1-4 早期手指握力训练

图5-8 术后6个月X线、CT检查示骨折愈合情况

图9-12 腕关节屈伸、尺偏、桡偏、背伸情况

3 讨论

桡骨远端骨折是上肢最常见的骨折之一，对于桡骨远端骨折不同方式的治疗，需要根据具体情况综合分析制订适宜的康复方案。桡骨远端骨折术后的康复理念应贯穿于治疗的始终，尤其要树立早期功能锻炼的意识，临床医师和康复治疗师不仅需要熟悉各种康复方法和康复策略，而且要能够为患者提供一个科学、合理、安全的康复计划[3]。近期研究表明，桡骨远端骨折后行内固定治疗易导致腕关节活动受限，给患者工作和生活造成严重不便。主要原因在于伸腕装置的损伤或骨折导致的关节面受损，因此术后早期康复训练对避免内固定术后关节僵硬等问题的发生至关重要。术后早期关节内外软组织未出现粘连或己粘连组织机化程度较低，早期恰当的康复护理对关节功能恢复起着重要的作用[4]。

桡骨远端骨折常规选择锁定钢板坚强内固定术，术后康复治疗的目的在于早期消除肿胀、改善局部循环、维持血运和软化关节囊及周围组织，为骨折愈合提供良好的生物学环境，但对于累及关节面的C型骨折，关节面的台阶和分离容易导致康复时关节痛，以至后期无法避免的创伤性关节炎。本研究中，在常规掌侧入路钢板内固定基础上，辅助关节镜下对关节面做一个拼凑，使关节面更为平整光滑，台阶和分离均＜1.0 mm，这样更给后期的快速康复奠定了坚实的基础[5]，关节镜还可以发现隐匿的腕骨骨折和韧带损伤。

急诊桡骨远端骨折手术属于急性期，术后会明显肿胀，再加上腕关节镜生理盐水盥洗，部分生理盐水渗透入软组织，使术后肿胀加剧，术后24～72 h为肿胀高峰期，有些患者会出现腕管综合征的症状，严重时可出现张力性水疱，我们即可进行术后护理，24 h冷敷、辅助患肢抬高和甘露醇消肿治疗促进肢体静脉回流，减少组织液渗出[6]。本组均未出现张力性水疱及骨筋膜室综合征。

关节镜病房放置《关节镜治疗桡骨远端骨折早期康复指南》和早期康复器材，患者可在医师指导下每日定时进行康复训练，分步骤阶梯性地使用不同程度的康复器材，稳步提高了康复的进度，同时也避免了患者脱离医师指导再受伤的风险。通过阶梯性训练不仅可以促进手和腕部血液流动，增加骨、肌肉、神经及关节的营养，还可使骨折端修复获得充足的能量。通过早期训练可抑制腕关节的伸展性减退，有助于维持或增加关节活动范围，有效抑制关节的退变[7]。

对于合并TFCC损伤的C型桡骨远端骨折，6周后拆除外固定，第7周时初步愈合开始被动旋前旋后训练，活动极限停留10～20 s，康复要点是循序渐进，切不可急于求成，TFCC重建韧带愈合时间大约为12周[8]。患者住院时间短，对于早期出院的患者，告知专科门诊就诊时间，遵医嘱定期门诊复查（尤其功能康复随诊与指导），如有任何不适及时复诊[9]。

总之，在基于桡骨远端骨折钢板内固定联合关节镜下整复关节面的基础上，我们制定了快速康复护理的方法与步骤。可降低患者术后早期疼痛程度，改善腕关节功能，加快康复进程，值得临床推广应用。