异体肌腱移植修复类风湿性滑膜炎指伸肌腱断裂的疗效分析

任洪军，易传军，赵占卫，王耀辉，王春荣

（1.北京水利医院 手外科，北京 100036；2.北京积水潭医院 手外科，北京 100035）

类风湿性关节炎是一种非特异性全身自身免疫性炎性疾病，以进展性、对称性及侵蚀性多关节炎为主要表现，常累及腕关节、手部关节、足等小关节，其中慢性增生性滑膜炎性改变为病理特征[1-3]。类风湿性关节炎致指伸肌腱断裂较为少见，因其发病与病情无明显相关性，且部分患者甚至以自发性肌腱断裂为首发症状，临床易出现误诊误治[4]。其病因和病理特征也尚无深入研究，临床缺乏统一手术治疗标准，其中肌腱移位和肌腱移植是临床常用方法，肌腱移植又可分为自体肌腱移植和同种异体肌腱移植[5]，两种移植方法均具有各自优劣性，而在类风湿性关节炎致环小指指伸肌腱断裂中报道较少，缺乏前瞻性随机对照研究，因此本研究即基于此课题展开讨论，旨在为临床治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为我院2013年2月-2017年6月收治的类风湿致环小指指伸肌腱断裂患者62例，采用随机数字法将其分为对照组和观察组，每组31例。对照组男12例，女19例；年龄29～78岁，平均（51.73±12.86）岁。类风湿性关节炎病程2～13年，平均（5.70±2.33）年，自发性肌腱断裂病程7 d～4个月，平均（23.76±9.60）d；其中右手17例，左手14例；发病手指：环指7例，小指9例，环指和小指15例。观察组男10例，女21例；年龄31～79岁，平均（51.94±12.79）岁，类风湿性关节炎病程2～11年，平均（5.56±2.40）年，自发性肌腱断裂病程6 d～4 个月，平均（24.73±9.82）d；其中右手 18例，左手13例；发病手指：环指6例，小指9例，环指和小指16例。两组在性别、年龄、病程、发病部位及断裂肌腱数目等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），故具有可比性，且本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准[6]：⑴均符合国际风湿病学会类风湿性关节炎相关诊断标准；⑵经X线、MRI等影像学检查证实为环小指指伸肌腱断裂；⑶腕部间歇性肿胀疼痛且无意中出现环小指无法伸直；⑷均自愿参加本次研究且签署知情同意书。排除标准：⑴无法耐受肌腱移植术治疗者；⑵已接受锚钉修复术等其他手术治疗者；⑶同时伴有屈肌腱等其他肌腱断裂者；⑷外伤等原因所致的环小指指伸肌腱断裂者；⑸治疗依从性差、临床资料不全或术后失访者。

1.3 手术方法

所有患者均行臂丛神经阻滞麻醉，做术前消毒、铺巾等常规准备，同时上肢使用气囊止血带止血，根据腕背部肌腱断裂位置和数量等参数，设计手术切口，通常选取纵行S形手术切口入路，并向肌腱近端延长。充分暴露肌腱断裂部位及重建附着点，术中探查断裂肌腱位置及病理状况，本研究中所有病例肌腱断裂部位均位于Ⅳ区骨纤维管内，断裂肌腱远端常呈灰白无光泽状态，触及可明显感觉韧性降低，近端则已出现回缩现象，或肌腱两端已出现细长瘢痕连接，并可见腱鞘变硬、变厚，腕关节内滑膜明显增生，同时尺桡骨和腕骨远端骨质和骨嵴增生，彻底清除病变肌腱、增生滑膜、增生骨赘等组织，并送病理科活检。肌腱断端明显缺损无法直接缝合者，同时修复关节囊行肌腱移植术治疗。对照组患者接受自体肌腱移植治疗，选取长度和直径适宜的自身掌长肌腱作为肌腱来源。观察组患者接受同种异体肌腱移植术治疗，同种异体肌腱供体购自北京大清生物技术股份有限公司生产的深低温冷冻肌腱。调整两组患者移植物张力，以手腕患指处于休息位为标准，肌腱移植物近端行编织缝合，选用5/0无创伤尼龙缝线，远端则采用改良Kessler缝合法缝合，术后均用石膏常规固定4周。术后密切观察患肢皮肤温度、颜色及肿胀等状况，如出现异常应立即处理，4周后可逐渐行患指、腕关节主动屈曲伸直等训练，以患指微酸痛为最大程度，同时配合口服抗风湿药物、超短波、中医及理疗等治疗方法。

1.4 观察指标

⑴比较两组的手术时间、住院时间及术后发热时间；⑵术后随访，比较两组的肌腱粘连、免疫排斥反应、肌腱再次断裂、感染及皮肤坏死等并发症发生率；⑶术后随访3年，采用手指关节总活动度（TAM）系统评价指各关节屈伸活动功能[7]。TAM=[远侧指间（DIP）、掌指（MP）与近侧指间（PIP）屈曲角度之和]－（DIP、MP与PIP伸直受限角度之和）。其中TAM正常范围约为260°，分为优、良、中及差四个维度，其中优：患指活动范围正常；良：患侧TAM为健侧TAM的75.0%～100.0%、；中：患侧TMA为健侧TAM的50.0%～75.0%；差：患侧TMA≤健侧TAM的50.0%，比较两组患指屈伸功能恢复优良率；⑷术后随访1年，比较两组的腱骨愈合率，采用高频超声探查指伸肌腱止点位置腱骨愈合情况，将其与健侧相同位置对比，如超声回声、肌腱厚度等情况均达到健侧水平，肌腱止点周围组织分层清晰及屈伸活动无明显滑动，提示腱骨愈合良好。

1.5 统计学方法

所有统计学资料采用SPSS 21.0专业统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，并采用两样本t检验进行组间比较；所有的计数资料以例（百分比）表示，用Pearson χ2检验进行组间比较；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、住院时间及术后发热时间比较

观察组手术时间明显短于对照组 （P＜0.01），术后发热时间明显长于对照组（P＜0.01），两组住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1，图1）。

图1 两组的手术时间、住院时间及术后发热时间比较

表1 两组手术时间、住院时间及术后发热时间比较（±s）

表1 两组手术时间、住院时间及术后发热时间比较（±s）

组别 手术时间（m i n） 住院时间（d） 术后发热时间（d）对照组（n=3 1） 6 5.2 4±1 4.9 5 6.5 0±2.1 5 2.6 1±1.3 0观察组（n=3 1） 4 5.8 0±1 0.6 3 6.1 9±2.0 6 4.3 3±1.9 7 t值 1 1.5 6 0.7 3 6.5 1 P值 0.0 0 0.6 6 0.0 0

2.2 两组移植术后并发症发生率比较

对照组肌腱粘连、免疫排斥反应、肌腱再次断裂、感染及皮肤坏死等并发症发生率为12.91%，观察组总并发症发生率为19.37%，两组的并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 两组移植术后并发症发生率比较（n，%）

2.3 两组术后患指屈伸功能恢复优良率比较

对照组患指屈伸功能恢复优良率为90.32%，观察组患指屈伸功能恢复优良率为93.55%，两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05，表3，图2）。

图2 两组术后患指屈伸功能恢复优良率比较

表3 两组术后患指屈伸功能恢复优良率比较（n，%）

2.4 两组术后腱骨愈合率比较

术后1年行高频超声检查结果提示，对照组腱骨愈合28例，愈合率为90.32%，观察组腱骨愈合26例，愈合率为83.87%，两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

类风湿性关节炎是以侵蚀性关节炎为主要特征的疾病，属于非特异性自身免疫性疾病，多以晨僵、关节肿胀、疼痛以及功能障碍等为临床表现，其治疗难度大且难治愈。研究证实[8]，类风湿性关节炎如不经积极正规治疗，其慢性滑膜炎可致滑膜炎性充血水肿、肥厚增生，并可侵袭腱鞘诱发腱鞘炎，同时因关节增生畸形和骨赘形成，压迫位于狭窄腱鞘管内肌腱组织，肌腱出现血运和营养供应障碍，出现变性坏死，且类风湿结节可直接侵犯肌腱，最终肌腱因无法承受张力及磨损，出现自发性病理性肌腱断裂[9]。腕关节是类风湿性关节炎最常累及的关节，同时也是部分患者首发疼痛肿胀关节，长期滑膜炎症还可累及桡腕关节、远端桡尺关节和腕骨，以及韧带等周围支持组织，导致骨质和支持组织破坏，出现腕骨尺偏、尺骨小头背侧半脱位等关节不稳表现，与腕关节背侧肌腱直接摩擦损坏，加之此部位缺乏腱鞘保护，因此易出现腕关节背侧指伸肌腱断裂。国外Husebye EE等[10]统计显示，类风湿致腕关节背侧指伸肌腱断裂最常见为小指固有伸肌腱和总伸肌腱，其次分别是环指指总伸肌腱和中指指总伸肌腱，且常为多根肌腱同时断裂。国内统计发现，类风湿所致腕关节肌腱断裂最常见分别为拇长伸肌腱、指总伸肌腱及指屈肌腱，可见指伸肌腱断裂最常发生，因此本研究中均选择为环小指指伸肌腱断裂患者。研究指出[11]，类风湿所致指伸肌腱断裂可有明显前兆，包括伸肌腱腱鞘炎经半年以上正规治疗无效、“扇贝”征、腕部关节畸形或功能障碍等，通常对于有前兆的患者行病变滑膜切除术能有效预防指伸肌腱断裂。但实际临床上，类风湿所致环小指指伸肌腱断裂病例较少，其发病过程漫长且隐匿，同时通常表现为无痛性自发断裂，因此早期诊断和治疗仍是临床较为棘手的问题。

目前，类风湿致环小指指伸肌腱断裂的病因和病理特征研究较少，临床尚无标准的手术治疗方案，肌腱修复重建以恢复手指背伸功能为其主要目标，而肌腱移位和肌腱移植是临床常用的方法，良好的肌腱移植材料是重建指伸肌腱稳定和功能恢复的关键。研究指出[12]，良好的肌腱移植物应具备容易获取、生物学性能、直径长度等与正常肌腱相似以及可保证正常血供。因人工和组织工程肌腱技术尚未成熟，肌腱移植多采用自体和同种异体肌腱移植。组织学研究指出，自体与同种异体肌腱移植虽在生物学特性和组织学方面存在差异，但移植后均经历相同的发展阶段，包括移植物坏死、血管再生、细胞增殖及胶原重建，最终以爬行替代方式实现移植物复活[13]。基础研究对小鼠肌腱移植发现[14]，自体肌腱与同种异体肌腱移植后2、4及8周的大体形状、细胞学特征及生物学性能均未见明显差异，提示两种移植方式愈合效果相当。现今同种异体肌腱移植广受关注，且临床多数报道对其移植效果持肯定态度，并具有创伤小、移植时间短及术后康复快等优点，同时避免自体移植物来源不稳定和供区并发症等缺点，被认为可取代自体肌腱移植成为多条肌腱断裂治疗新方向。但同种异体肌腱移植也存在较多风险，包括免疫排斥、细菌病毒传播及延迟愈合等[15]，同时异体肌腱移植在愈合过程中仅起到生长支架作用，其具体修复机制尚未确切定论。有文献报道[16]，同种异体肌腱移植再断裂几率显著高于自体肌腱移植，前者达到6.5%～15.0%，而后者仅为0.0%～4.8%。虽目前深低温冷冻、射线照射等技术的应用，可有效避免免疫排斥和疾病传播等问题，但也引起移植肌腱理化性质改变，最终导致肌腱移植失败，因此对于自体和同种异体肌腱移植选择仍存在争议。目前，肌腱移植在类风湿致环小指指伸肌腱断裂中鲜有报道，而在膝关节韧带重建中报道较多，陈路等[17]前瞻性报道显示，异体肌腱移植重建前交叉韧带，无论在膝关节稳定性和功能恢复方面均与自体肌腱移植相当，是一种良好的移植物。

本研究结果显示：两组患者的术后患指屈伸功能恢复优良率和腱骨愈合率均较好，且组间比较无明显差异，提示同种异体肌腱移植在环小指指伸肌腱断裂中也有较好效果。同时本研究结果显示，观察组患者的手术时间明显短于对照组，而术后发热时间长于对照组，在住院时间方面无明显差异，提示同种异体肌腱移植手术操作更为简便，术后可能存在一定炎性反应，但对康复无明显不利影响。本研究对并发症观察显示，两组患者均未出现免疫排斥反应，而感染、肌腱粘连、皮肤坏死等并发症经积极处理后好转，组间并发症发生率无明显差异，且观察组未出现肌腱再断裂病例，可能与笔者在术中对局部增生滑膜和骨赘彻底清除有关[18]，提示同种异体肌腱移植安全可靠。

综上所述，异体肌腱移植修复类风湿性环小指指伸肌腱断裂手术效果明显，能明显改善患指功能，修复效果与自体肌腱移植相当，且治疗安全可靠，值得临床推广。