游离腓骨皮瓣移植重建小腿长段骨及软组织缺损

窦义臣，宣昭鹏，傅东升，路来金

（1.吉林大学第一医院 手足外科，吉林 吉林 130021；2.新疆医科大学附属第六医院，新疆维吾尔自治区 乌鲁木齐 830001）

小腿长段骨缺损伴软组织缺损常出现于GustiloⅢB/C型骨折一期治疗术后。由于无有效软组织覆盖，加之骨缺损体量大且周围大多合并软组织的损伤或感染，带蒂皮瓣转移和结构性植骨几无可能，治疗起来较为困难。虽然近年来随着骨搬运技术的发展，此类疾病的治疗也获得了长足进步，但不得不面对搬运时间长、搬运后骨质矿化时间长、“会师”端愈合困难、软组织缺损部位长期无法得到有效覆盖等问题。游离腓骨皮瓣由于能一期同时解决小腿长段骨缺损和软组织缺损问题，目前仍然为该类疾病治疗的常用方法。我院自2017年5月-2019年12月应用游离腓骨皮瓣移植对7例小腿长段骨缺损合并软组织缺损病例进行修复重建，取得了较好的临床效果，现将病例进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共7例，均为男性，年龄22～50岁，平均37.4岁。致伤原因：车轮碾轧伤5例，机器挤轧伤2例。损伤类型：GustiloⅢB型损伤6例，GustiloⅢC型损伤1例。骨缺损长度9.0～16.0 cm，软组织缺损面积14.0 cm×7.0 cm～22.0 cm×12.0 cm。切取健侧腓骨长度14.0～21.0 cm，附带皮瓣大小：15.0 cm×8.0 cm～23.0 cm×13.0 cm。腓骨皮瓣移植后均用有限内固定Ilizarov环形外固定支架固定。

1.2 手术方法

受区准备：⑴清创及前期处理：早期彻底清创、抗菌素的足量应用、创面的彻底冲洗；为得到骨折端的稳定固定，所有病例均采用Ilizarov环形外固定支架固定；骨缺损和软组织缺损部位均一期采用万古霉素骨水泥填充后以负压引流装置覆盖创面。腓骨皮瓣移植时机一般选择在全身状态良好、受区情况稳定、无明确局部感染，白细胞、血沉、C反应蛋白、降钙素原等指标正常时进行，本组最短伤后9 d，最长伤后31 d，进行游离腓骨皮瓣移植；⑵CTA血管造影：由于本组损伤均为高能量损伤，骨折、骨缺损的同时伴有神经、血管损伤，因此术前应充分了解血管损伤的程度及并发损伤。

受区处理：术中拆除外固定支架，再次彻底清创。依据术前CTA造影结果，寻找胫后动静脉、胫前动静脉或腓动静脉其中一支作为受区吻合血管，一般应用胫前动静脉较为方便和直接。如术前动脉造影证实小腿三条主要血管中一条或两条损伤，则寻找损伤血管，向近端游离，尽量应用废弃的血管束作为受区血管；如无废弃血管可用，动脉与受区血管行端侧吻合，静脉一般与受区血管行端端吻合。

游离腓骨皮瓣切取方法：采用Wood改良法[1]，即侧卧位、腓骨长肌-比目鱼肌间隙入路。患者仰卧位，患侧臀部垫高30°，膝关节屈曲、内旋。驱血带驱血后，大腿近端气囊止血带止血。标记外踝、腓骨小头轮廓线，画出腓骨干体表投影，测量外踝上8.0 cm和腓骨小头下5.0 cm位置点并进行标记。于腓骨外侧、两位置点间依据受区大小设计皮瓣（皮瓣大小较受区扩大1.0 cm）和截取腓骨长度（腓骨长度较受区两端各长2.0 cm，即总长度4.0 cm）。先由前方切取皮瓣，切取平面在深筋膜下，前方切取直达腓骨骨膜附近，并将腓骨长肌从前方向前剥离，注意保护腓骨长肌后方肌间隔完整。前方分离完毕后，由小腿后方逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，分离并保护穿支血管，保留血管周围深筋膜和肌肉组织套袖，分离腓骨长肌和比目鱼肌，暴露长屈肌，于长屈肌近端边缘下寻及腓动静脉。依设计长度清理腓骨截骨端，保留腓骨骨膜组织，线锯锯断腓骨后向外旋转腓骨，从前方靠近腓骨边缘切断胫前肌腓骨上附着点和骨间膜，暴露胫后肌，于胫后肌与长屈肌间隙上抬胫后肌并小心切断胫后肌在腓骨侧附着点。此时可清楚看见腓动静脉及其与腓骨关系。于远侧截骨端结扎并切断腓动静脉。小心切断长屈肌于腓骨附着点，保护腓动静脉穿支血管。沿腓动脉血管逆行分离至腓动脉发出点。松止血带，观察皮瓣和腓骨血运情况，彻底止血。

腓骨固定和血管吻合：对于骨干部位的骨缺损，我们应用3.5 mm钻头连续打孔后凿除胫骨上、下两端前方长2.0 cm骨皮质，宽度为腓骨干宽度，调整腓骨，将有血管蒂一侧朝向利于血管吻合方向，并将腓骨镶嵌于其中；对于靠近关节面的松质骨部位的骨缺损侧，去除部分松质骨，骨干一侧仍同上开槽，将腓骨调整血管蒂方向后一端镶嵌入松质骨内，另一端镶嵌入骨干骨槽。本组1例利用胫后动脉端侧吻合，静脉端端吻合；3例应用废弃的胫前动、静脉血管束端端吻合；3例小腿三条主要血管束完好者应用胫前动、静脉端端吻合。血管吻合后骨干嵌入端应用1/3管型4孔接骨板固定。彻底止血放置引流后，缝合皮瓣，继续应用原有的Ilizarov外固定支架固定。

2 结果

本组7例术后皮瓣血运良好，成活顺利，肢体得以保全。7例均得到8～16个月随访，平均9.4个月；7例皮瓣愈合均良好，无感染性窦道形成；3例术后2～3个月出现外固定支架针道感染，2例经盐水换药后感染得到控制，1例重新调整针道位置后感染创面愈合。移植腓骨愈合良好，愈合时间3～7个月，平均4.6个月，随访期间无压力性骨折发生。骨愈合后，末次随访采用Johner-Wruhs下肢功能评分标准[2]评价：优1例，良5例，差1例，优良率85.5%。

典型病例：患者 男，37岁。车轮碾轧致右小腿中上段软组织缺损、胫骨中上段骨折入院。查体：右小腿中上段皮肤、软组织挫裂，损伤节段皮肤于深筋膜平面与肌肉分离，前方创口开放，创口内可见多个碎裂、无血运骨块，创口污染；足背动脉搏动良好，肢端温暖，足部感觉迟钝；足趾及踝关节活动度检查患者因疼痛不能配合。X线片示胫骨中上段骨折粉碎。诊断：右小腿中上1/3开放性骨折（GustilioⅢB型）。入院后依据胫骨开放性骨折治疗指南要求[3]，急诊行清创术，术中去除碾挫无活力皮肤、软组织，取出骨折部位粉碎无软组织相连的骨块。损伤部位皮肤缺损面积为16.0 cm×8.0 cm，胫骨中上段缺损长度16.0 cm。骨和软组织缺损部位应用含万古霉素骨水泥填充 （比例为10%），VSD覆盖创面，Ilizarov环形外固定架固定。伤后72 h内再次行清创术和骨水泥填充。伤后第9天，患者创口周围软组织肿胀减轻，无张力性水疱，复查血常规WBC正常。于全身麻醉下行健侧游离腓骨皮瓣移植术。术中切取皮瓣大小为17.0 cm×9.0 cm，腓骨长度为20.0 cm。术后2个月复查，皮瓣成活良好，无感染性窦道形成；术后6个月复查，游离腓骨远近端骨折愈合，拆除外固定支架，患者扶拐半负重行走；术后9个月患者双小腿功能满意，Johner-Wruhs下肢功能评分为优（图1-6）。

图1 术前胫腓骨X线片

图2 VSD使用后创面

图3 健侧游离腓骨皮瓣

图4 术后6个月复查X线片

图5 术后6个月外观

图6 术后9个月复查X线片

3 讨论

GustilioⅢB/C型严重粉碎性骨折合并软组织缺损致伤原因一般为高能量损伤，全身多有合并伤。有时骨折甚至不是主要损伤，颅脑、内脏和骨盆损伤常合并发生，伤后肢体缺血和休克也较为常见。虽然有不同争论观点[4]，但分阶段治疗已经成为该类疾病治疗的共识。早期全身和肢体评估、采取行之有效的全身和肢体创伤控制（DCO）、优先治疗危及生命的创伤、迅速止血、稳定骨折、简洁而有效地封闭创口，保持患者生命体征平稳，为后期的肢体修复留有余地是此类创伤的急诊处理原则。由于本组患者急性期毁损肢体严重程度评分（mangled extremity severity score,MESS评分）较高（通常＞7分），既往很多类似病例均急诊采用截肢治疗。近年来随着骨科和显微外科技术的发展，骨搬运、Masquelet技术、游离骨皮瓣移植等有效保肢技术的普及和外固定装置、VSD、抗菌素骨水泥的应用，使本组手术急诊处理更加简洁和方便，手术操作对患者急性期打击也更小，二期更有余地纠正患者状态和更完美的手术设计，患者的保肢成功率和保肢后肢体功能也越来越满意。另外，我们应该注意到，对于全身复合性损伤、生命体征不平稳者，急性期截肢对患者的全身影响要明显高于肢体清创、外固定、骨水泥填充创口和VSD覆盖所造成的副损伤，因此，我们认为生命体征不平稳既不是截肢的适应证，也不是保肢的禁忌证。

带血运的游离腓骨移植具有骨端愈合速度快、骨吸收少、术后疲劳性骨折少等特点[5]；对于儿童骨缺损患者，带血管的腓骨骨骺移植能够在整个青春期保持肢体的纵向生长和肥大[6]；在以纵向为主的骨及软组织缺损病例中，可以避免骨搬运时间过长、搬运过程中长期创口暴露问题。另外游离腓骨移植的术后供区并发症较少，Di Giuli R等[7]报道，71%患者供区术后无任何不适，少部分患者供区偶有疼痛。供区并发症少而且可以同时修复骨及软组织缺损，因此游离腓骨皮瓣移植比骨搬运技术、Masquelet技术更适用于此类损伤修复。

我们查阅文献[8-10]并结合自身经验，总结游离腓骨皮瓣移植修复小腿骨及软组织缺损操作要点如下：⑴术前在皮肤表面画好腓骨轮廓线，皮瓣和腓骨切取的位置应该至少要包括腓骨的中1/3偏上部；⑵术中建议正常驱血，我们曾经尝试无止血带和抬高患肢2 min直接气囊止血带情况下分离腓动脉，由于腓动静脉血管束粗大，术中操作反而较完全驱血状态下困难，且容易将粗大的腓动静脉血管束误认为胫后动静脉血管束；⑶皮瓣建议先从前方切取，然后于后方分离并显露腓动静脉，锯断并外旋腓骨后于前方顺行或逆行分离血管蒂；⑷腓骨切取长度建议比实际长度每端各增加2.0 cm，这样方便镶嵌入胫骨受区；⑸二期手术时血管周围被炎性增生肉芽组织包裹，血管脆性变大，分离时要格外小心，以免分离过程中撕裂血管；⑹胫腓骨骨端连接采用嵌入法，即先在胫骨端骨干一侧开槽然后将腓骨嵌入，嵌入后我们应用4孔接骨板固定；如一侧为松质骨且靠近关节面，可预开槽植入，植入后不固定；⑺术后继续应用Ilizarov环形外固定架固定，以保持植骨两端稳定。

综上所述，带血管蒂的游离腓骨皮瓣移植是修复小腿长段骨缺损伴软组织缺损的有效方法，具有一次同时修复骨和皮肤缺损、骨端愈合速度快、疲劳骨折少、骨吸收发生少的优点。而扎实的解剖学基础知识、个体化的手术方案设计和熟练的手术技巧是手术成功的关键。