软组织补片在手部皮肤软组织缺损修复中的效果分析

付建华，陈永祥，臧成五

（建昌县人民医院 骨科，辽宁 葫芦岛 125300）

手部外伤是较为常见的外伤种类，常伴有皮肤及软组织缺损。在手部皮肤软组织缺损的治疗中，目前仍以自身皮片移植为主要治疗手段。可供选择的供皮区亦较为广泛，包括上臂内侧区、下腹部区、大腿外侧区等部位。由于供皮区与受皮区存在生理性的色泽差异，供区皮肤质地与手部皮肤有着天然差异，植皮愈合过程中会增加受区瘢痕形成的几率，随着大众对美观的日益重视，使得修复术后的效果与患者的预期出现显著差异[1-3]。为此，经我院伦理委员会批准，我们在本组病例中采用SIS补片（生产企业：Cook Biolech incorporated；合格证：国械注进20173460344）替代自体皮肤移植治疗手部皮肤软组织缺损，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经对患者的民族、有无严重基础性疾病、受伤机制、有无骨肌腱组织及神经血管等重要组织外露等情况综合判断，将回族患者，糖尿病、免疫系统疾病患者，受伤原因为烧伤、电灼伤、化学伤等创面大量渗液、组织出现持续性坏死患者排除。将无血管神经外露、肌腱及骨组织外露面积小于1.0 cm×1.0 cm的软组织缺损，具有较好耐受及依从性的患者纳入临床研究。2018年6月-2019年6月共收治手部皮肤软组织损伤患者26例，男16例，女10例；年龄4～57岁，平均41.2岁。受伤侧别；左手9例，右手12例，双手5例。致伤原因：压砸伤10例，碾挫伤6例，切割伤4例，交通事故伤6例。损伤程度：全层皮缺损9例，皮肤及浅层软组织缺损17例，伴肌腱外露 4例。缺损面积：6.7cm×3.2cm～1.8cm×1.1cm，平均4.8 cm×1.9 cm。均为外伤导致手部皮肤软组织缺损，创面均存在不同程度污染。

1.2 手术方法

手术在神经阻滞或局部麻醉下进行，将患者分为A、B两组。A组：彻底清创，清除创面内失活及碾挫较为严重的软组织，对皮肤缺损创面的边缘仔细修剪，包括创缘挫伤皮肤，直至变为清洁伤口。对于神经血管束裸露部位，如血管连续性存在无破损及漏血迹象则将神经血管束包埋于周围软组织中；如神经血管束断裂则向近端解剖结扎断裂的血管，利刀切短神经断端，并将神经血管断端包埋于软组织丰厚处避免术后出现神经病理性疼痛。再使用生理盐水对创面反复冲洗，对创面内出血点采用压迫止血法止血，尽量避免进行电凝烧灼止血，以免造成后期组织坏死、液化。SIS补片的准备：根据皮肤缺损面积选择不同型号SIS补片（尺寸分为；小号2.0 cm×3.0 cm、中号 4.0 cm×7.0 cm、大号 7.0 cm×10.0 cm），将SIS补片修剪成略大于创面形状的尺寸，放入无菌生理盐水浸泡1 min，待其完全湿润后完整覆盖创面，并使用4/0抗菌微乔缝合固定，如创面较深考虑术后渗出可能，可使用1.2 mm×38.0 mm TB针头或11#刀片于SIS补片上扎孔以利液体渗出。为保持软组织修补片湿润，使用多层湿纱布覆盖在补片外层，再使用无菌敷料疏松包扎，并适度加压保持补片与创面充分贴合避免空腔形成。对不同层次的组织缺损我们使用SIS补片的方式亦不相同，浅层皮肤缺损使用单片SIS补片覆盖创面；全层皮肤缺损可将SIS补片对折增加厚度再覆盖创面；皮肤缺损深达浅筋膜层或肌肉层时可根据创面深度将SIS补片3次折叠后再覆盖创面。如为开放性骨折合并部分骨外露时我们选择急诊一期清创，使污染伤口变成清洁伤口后固定骨折断端，再应用VSD覆盖创面区，术后根据创面肉芽组织生长情况再行SIS补片修复创面术。B组：对创面区进行彻底清创、止血，缺损区行自体游离皮片植皮覆盖创面。两组患者均在术后第14天、21天、28天、2个月、4个月分别观察新生表皮愈合情况。

1.3 术后处理

术后使用支具固定手部于功能位3周。口服抗生素3～5 d，A组每日给予被动手部功能康复训练，经换药确认创面干燥无渗出后，每隔1周更换伤口敷料一次，术后4周去除软组织修补片，观察软组织缺损区的组织生长及表皮再生情况，同时开始恢复主动手部功能康复训练。B组在植皮术后第9天拆除加压包，查看植皮区成活情况，术后2周拆线后逐渐开始进行主动手部功能康复训练。

效果评价：对A、B两组患者均进行4个月随访，对创面区愈合与新生皮肤的外观进行观察比较，标准包括：再生皮肤的色泽、弹性恢复、感觉恢复、瘢痕增生、肌肉外露的治疗效果并进行综合评价。效果分为：优、良、可、差。其中优为创面一期完全愈合，表面无显著瘢痕增生，感觉恢复S2级以上；良为创面一期完全愈合，有部分瘢痕出现，感觉恢复S2级以上；可为创面一期愈合不良，经长期换药后愈合，表面瘢痕明显，感觉恢复S2级以下；差为创面一期愈合不良，经长期换药后逐渐愈合，表面瘢痕增生明显，感觉恢复S2级以下。创面感觉恢复以BMRC感觉评定为标准[4]，S2级以上为皮肤保护性感觉存在，S2级以下为无显著感觉恢复。

2 结果

对比两种治疗方法促进皮肤缺损愈合的效果，并记录术后第28天、2个月、4个月创面区愈合情况，评估创面区愈合后新生皮肤的外观色泽、弹性恢复、感觉恢复、肌肉外露的治疗效果。两组的感觉恢复效果对比见表1；两组的综合治疗效果对比见表2。表中可见两组创面区完全治愈，外观接近，皮肤弹性恢复良好。与B组相比A组具有无缝合瘢痕、不牺牲供区等优点，并且能有效地在骨与肌腱外露区促进皮肤愈合（典型病例1）；B组愈合后有4例瘢痕较为明显，需后期进行再次去瘢痕化治疗，并且付出供区的代价（典型病例2）。

表1 两组感觉恢复情况比较（n,%）

表2 两组治疗效果的综合评价比较（n,%）

典型病例：患者1男，45岁。左手小鱼际皮肤软组织缺损，缺损面积：3.0 cm×2.5 cm，小鱼际肌肉外露，彻底清创后采用双层SIS补片修复，补片略大于缺损区。术后每周换药一次，术后4周拆除软组织补片。观察缺损创面在SIS补片的修复下已完全愈合，新生皮肤平整，皮肤质地与周围皮肤相近，仅有少量瘢痕，术后4个月瘢痕消失，新生皮肤色泽及质地与周围皮肤无明显差异，感觉功能恢复（图1-3）。

图1 术前创面

图2 术中修复

图3 术后3个月外观

患者2男，11岁。右手皮带绞伤后手背侧皮肤软组织缺损伴环小指中远节缺损。经两周湿敷换药，肉芽组织爬满缺损区后行腹部游离皮片覆盖术。术后9 d拆除加压包，植皮全部成活，随访6个月观察植皮区无显著色素沉着，植皮边缘缝合瘢痕明显（图4-7）。

图4 术前创面

图5 湿敷2周创面

图6 术后9 d

图7 术后6个月

3 讨论

双手是人类的主要劳动工具，是人体使用频率最高的人体器官。因此，手外伤的发生率一直居高不下，其中手部皮肤软组织缺损是最为常见的损伤之一，通常合并有肌肉、肌腱、神经血管甚至骨外露等情况，面对损伤各医生处理方法也不尽相同[5-7]。目前皮肤软组织缺损以自身取皮植皮为主，伴肌腱与骨外露时以转移皮瓣或游离皮瓣移植为主。由于皮瓣移植或植皮手术，供区来源于身体的其他部位，供区皮肤的颜色与损伤区域存在一定的色泽差异，术后供受区感觉的部分缺失，术区瘢痕形成导致的不适感及瘢痕挛缩，直接影响着治疗效果。本组病例是我们针对单一皮肤软组织缺损患者采用小肠黏膜下层（SIS）脱细胞软组织修补片进行修复的回顾性总结，取得了良好的临床治疗效果。小肠黏膜下层（SIS）脱细胞软组织修补片属于新型再生可降解生物材料，在修复皮肤软组织缺损时可替代自身皮肤，避免了取皮带来的供区损伤，具有良好的发展前景。

随着医学生物组织工程技术的快速发展，组织工程皮肤包括由种子细胞和支架材料体外三维培养的组织工程皮肤与细胞组成的组织工程化皮肤及支架材料构成的组织工程化皮肤三大类[8]。其中异种细胞由于其具有不受种子细胞来源的限制与生存成本低等优点，目前已经成为研究热点。小肠黏膜下层（SIS）软组织于2008年开始在临床被用于修复普外科手术中的腹膜缺损患者，取得了良好的效果[9]。由于该产品的生产原材料是来源于猪小肠黏膜下层（SIS）脱细胞后的细胞外基质（Extracellular Matrix Component,EMC），细胞外基质（EMC）中包含Ⅰ-Ⅳ型胶原组合排列形成的天然三维框架，同时含有多种生长因子（TFG-beta、FGF-2、CTGF）、糖蛋白、蛋白聚糖、葡萄糖氨基糖蛋白等。植入机体后EMC中胶原框架的天然三维结构为机体细胞长入提供了良好的支架和通道，有利于细胞迁移至该植入物的内部以及周边。EMC中的生物因子和多糖类成分在人体内也可以发挥其外源性调节因子的作用，促使组织再生、血管长入和神经细胞分化。因此当人体通过与EMC的互动和诱导，机体实现血管化组织长入，逐渐完全塑形重建，为高度血管化组织快速自我修复，神经系统也通过局部基质快速长入，促使新生皮肤恢复良好的感觉，诱导上皮组织生长以达到创面修复的目的[12-13]。在使用软组织补片修复全层皮肤缺损或伴有肌肉、肌腱外露时，术后6～8周观察到新生的表皮与周围皮肤颜色相近，肉眼观察无明显色差，感觉功能也出现良好的恢复。

首先使用软组织补片对小面积皮肤及软组织缺损进行修复，临床观察术后第4周缺损组织即可完全修复。我们体会使用SIS补片其优点为治疗时间短、术后护理简单、患者痛苦小、无需供区，创面愈合后皮肤色泽、质地及感觉与周围皮肤无明显差异；新生皮肤软组织质地柔软，感觉较好，效果明显优于自体取皮植皮修复。因软组织补片可促使组织再生及血管长入，较传统湿敷换药生长肉芽组织血运更加丰富，组织再生时间短且其本身具有较强的抗感染能力，患者每周更换一次敷料，创面均干燥，无一例出现感染。

以往自体或异体的皮肤移植受到来源的限制，在面对治疗大面积皮肤软组织缺损或多发损伤患者时，常出现皮肤组织来源不足或供区瘢痕异常增生导致肢体功能障碍的情况。随着生物组织工程技术的快速发展，各式各样的皮肤替代物已经显现出良好的临床应用效果，为皮肤软组织缺损的治疗提供了一种新的无创伤修复方式，有着较为广阔的应用前景。