应用微型钢板关节融合术治疗拇指侧副韧带断裂后指间关节炎

张羽，张红新，古雪建，杨朔，白晓亮，连勇

（保定市第一中心医院 骨五科，河北 保定 071000）

拇指的结构类似于一个悬臂系统，其功能尤为重要，占手部功能的40%～50%，拇指损伤后会严重影响手部功能[1]。拇指扭伤导致的拇指侧副韧带断裂临床较为常见，治疗方法有直接缝合修复、带线锚钉修复及韧带重建，均取得了良好的治疗效果[2]。但部分患者由于误诊漏诊或手指扭伤后未重视，往往延误治疗，最后形成关节不稳及关节炎，出现手指疼痛、僵硬、无力及活动度降低，严重影响手部功能[3]。关节炎是一种常见的骨关节退行性疾病，常给患者带来巨大的痛苦和经济负担[4]。手部关节炎的发病率也较高[5]，但有关拇指指间关节炎诊断治疗的报道很少，我科应用微型钢板关节融合术治疗拇指侧副韧带损伤所致的关节炎取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月-2020年1月我院收治的拇指侧副韧带断裂所致指间关节炎患者8例，其中男3例，女5例；年龄35～65岁，平均45.6岁。所有患者均为拇指侧副韧带断裂，未合并撕脱骨折，均采用微型钢板关节融合术治疗。致伤原因：机器绞伤5例，扭伤3例，伤后均未进行特殊治疗。受伤时间均超过半年，伤后未予特殊处理，受伤拇指出现关节畸形、疼痛、不稳及活动受限。查体：拇指指间关节肿胀、畸形、压痛、活动受限，感觉血运未见明显异常，侧方应力试验（+）。X线显示拇指指间关节脱位，一侧关节间隙变窄，软骨下骨硬化，可见骨赘增生。

1.2 手术方法

患者采用臂丛神经阻滞麻醉或局部浸润麻醉，仰卧位于手术台上，上臂预置气压止血带，常规碘酒酒精消毒患肢，铺无菌巾单。手术开始，于拇指指间关节背侧切开长约4.0 cm弧形伤口，分离皮下组织，纵行劈开拇长伸肌腱，切开关节囊，显露拇指指间关节，并避免损伤掌侧神经血管束和甲生发基质，见关节软骨破坏、关节软骨下骨外露、骨赘增生。清理关节，去除关节软骨及增生骨赘，至可见松质骨，达到最大的关节融合接触面，1.0 mm克氏针临时固定，于C型臂透视下见拇指指间关节屈曲约10°，将微型钢板塑形后置于拇指背侧，分别钻孔、测深，拧入合适长度螺钉，C型臂再次透视见钢板及螺钉位置满意，拔出临时固定克氏针，冲洗伤口，修复伸肌腱，逐层闭合伤口，术毕。术中钢板采用厦门大博医疗公司生产的1.5系统掌指骨接骨钢板。

1.3 术后处理

术后常规给予抗炎、消肿、止痛等对症治疗，术后每2～3日换药一次，术后2周拆线。术后3 d指导患者进行适度功能康复训练；术后1周指导患者完成部分起居生活；术后约3个月基本恢复正常生活工作状态。临床随访指标采用VAS量表进行疼痛评分，指间捏力比较；影像学检查包括拇指正侧位X线片，评价骨质愈合情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件进行数据处理及统计学分析。数据以均数±标准差（±s）表示，计量资料比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获得随访，术后随访6～12个月，平均10个月，伤口均一期愈合，术后定期拍片，术后约3个月骨质愈合，所有患者术后效果都非常满意，拇指疼痛消失，力量增加，可以完成日常生活工作。患者关节VAS评分从术前（6.5±1.0）分降至末次随访的（1.5±1.0）分，差异有统计学意义（P＜0.05）；患手捏力从术前（3.0±2.4）kg增加至末次随访（12.5±3.5）kg，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准：优6例，良2例，优良率100%。

表1 术前、术后疼痛评分及捏力比较（±s）

表1 术前、术后疼痛评分及捏力比较（±s）

组别 n 疼痛评分（分） 捏力（k g）术前 8 4.8 8±1.1 2 2.5 0±0.9 3术后 8 1.0 0±0.7 6 1 1.3 8±1.9 2 t值 7.5 1 -1 7.2 2 P值 ＜0.0 5 ＜0.0 5

典型病例：患者 女，56岁，因右拇指扭伤疼痛、畸形、活动受限1年入院。术前查体可见拇指桡偏畸形，侧方应力试验（+），拇指指间关节变窄，关节软骨退变，软骨下骨硬化，骨赘增生。完善入院相关化验检查，无明显手术禁忌，在局部浸润麻醉下行拇指远位指间关节融合术。术中可见拇指指间关节桡侧关节软骨缺损，软骨下骨外露。术中透视，关节对位良好，拇指指间关节屈曲10°。术后两周拆线伤口愈合良好，可以完成书写等动作，功能满意。术后3个月复查，X线片可见骨质愈合良好（图1-10）。

图1，2 术前查体

图3,4 术前正侧位X线片

图5 术中所见

图6 术中透视关节对位良好

图7 术中透视关节间屈曲度

图8 术后2周功能

图9,10 术后3个月正侧位X线片

3 讨论

手部是骨性关节炎好发部位，在城市人口中，手部关节OA患病率男性为3%，女性为5.8%[6]。发病率女性高于男性，好发部位依次是远位指间关节、拇指腕掌关节、近位指间关节和掌指关节，但是其致残能力往往被低估，手指骨性关节炎往往影响人们的饮食起居，造成生活质量下降。原发性拇指骨性关节炎比较少见，其发生往往和外伤、重体力活动、遗传及代谢因素相关[7]。创伤性关节炎是关节及周围组织受到创伤后，引起关节软骨变性、破坏，进而软骨下骨、滑膜、关节囊及周围肌肉韧带出现一系列并发症，最后出现关节功能障碍的一种疾病[8]。有生物力学研究显示，在拇指指尖施加1.0 kg的力量，拇指指间关节处的压力为3.68 kg，掌指关节为6.61 kg，韧带损伤后可导致压力增加更多，造成关节软骨磨损，促进拇指指间关节炎的发生[9]。我们通过X线检查和手术发现：拇指侧副韧带损伤后，力量传导会发生变化，造成未损伤侧关节应力增加，进一步造成拇指指间关节未损伤侧关节软骨磨损加重，造成拇指疼痛。

拇指侧副韧带损伤是一种常见损伤，拇指尺侧侧副韧带损伤较桡侧侧副韧带损伤更为多见，有研究显示拇指尺侧侧副韧带损伤较桡侧多50%[10]。拇指指间关节是滑车关节，侧副韧带维持关节稳定，拇指侧副韧带损伤通过韧带修复或韧带重建手术，可以恢复关节的稳定性，使拇指功能恢复96%～100%，如果没有早期手术治疗，手指应力发生改变，就会发展成为拇指骨性关节炎，造成拇指疼痛无力，遗留严重后遗症[11]。Daniel等[12]研究显示，拇指侧副韧带损伤晚期，形成骨性关节炎，如果再行韧带修复或重建，术后往往会增加疼痛，患者拇指功能无法恢复。目前指间关节融合术仍是减轻患者关节疼痛、恢复手指捏握功能、治疗关节不稳的常用方法之一，特别是创伤后关节周围韧带和软骨缺损，主要行关节融合术。

拇指指间关节融合的手术方法：交叉克氏针固定、空心螺钉固定及微型钢板固定。采用交叉克氏针固定进行指间关节融合往往固定强度低、骨折愈合时间长，而且并发症较多，包括固定物的脱出和移位、融合关节的骨不连、针道感染、骨髓炎、指背皮肤坏死、近侧关节的僵直和指体感觉麻痹等，有研究显示其发病率高达20%～22%[13]。且由于克氏针针尾外露，患者不能早期功能锻炼，给患者的生活带来不便。空心螺钉固定具有操作简单、创伤小、安全、固定可靠，无特殊情况无需取出内固定等优点[14]。但是拇指指间关节融合一般需屈曲10°，应用空心螺钉进行拇指指间关节融合比较困难，而且存在指骨骨折的风险。随着内固定材料的发展，微型钢板是目前治疗手部掌指骨骨折及关节融合的主要应用材料，其生物学优势已被广泛证实。应用微型接骨钢板做手部骨折及关节融合内固定，在表面刚度、骨折断面的稳定性及压力方面均优于其他内固定方式，为骨折愈合及早期功能康复提供了保障[15]。本研究应用微型钢板进行拇指指间关节融合，术后1周患者即可完成日常生活中的简单动作，术后2周拆线后即可完成书写、吃饭等活动。大大提前了患者的康复时间，减轻了患者的痛苦。本组患者骨折全部愈合，骨折愈合时间约为3个月，伤口均一期愈合，术后无感染皮肤坏死、指甲畸形等并发症。

手术注意事项：⑴由于甲基质靠近末节指骨基底部，术中注意避免损伤，术后避免发生指甲畸形或生长异常；⑵术中调整好指间关节融合角度后，克氏针临时固定，根据融合角度给钢板塑形，使钢板和骨质贴合紧密；⑶由于手指末节皮肤紧致，术中操作要仔细，避免软组织损伤，造成钢板外露。

总之，拇指侧副韧带损伤应早期行修复或重建手术，对于陈旧性损伤，已发生骨性关节炎患者应采用指间关节融合手术治疗。融合的手术方法很多，应用微型钢板治疗拇指指间关节效果显著，值得临床推广。但本研究属于回顾性研究，病例数较少，还需要较长时间的随访观察，进一步扩大病例样本。