尺神经沟扩大成形术治疗外伤性肘外翻致肘管综合征16例

范琛琛，叶门勒汉·巴合苏提汉，刘凯，蔡飞宇，王鑫，艾合买提江·玉素甫

（新疆医科大学第一附属医院 骨科中心 显微修复外科，新疆维吾尔自治区 乌鲁木齐 830054）

肘管综合征常继发于肘部的慢性损伤或疾病，其主要表现为尺侧一个半手指麻木和进行性的手内在肌萎缩、肌无力。肘外翻是罕见的一种导致尺神经病变的原因，1878年Panas首次描述肘部创伤后肘外翻畸形患者出现迟发性尺神经炎[1]。外伤性肘外翻畸形导致的肘管综合征通常发生在创伤后数年甚至数十年，其主要机制是尺神经受到压迫、拉伸或摩擦[2-3]。虽然肘管综合征并非在所有的肘外翻中都有发生，但肘部创伤合并严重的肘外翻增加了这种并发症发生的可能性。目前，很少有关于外伤性肘外翻畸形致严重尺神经病变外科治疗的有关报道。本研究探讨了16例外伤性肘外翻畸形导致肘管综合征的手术方式及预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年1月-2018年12月，将因外伤性肘外翻畸形继发迟发性尺神经炎行手术治疗的16例患者纳入研究。其中男10例，女6例；右侧9例，左侧7例；摔伤12例，交通事故伤4例；“爪”形手并发症5例，手内在肌萎缩3例。肘部损伤初始年龄1～6岁，平均3.5岁，均为儿童时期肱骨远端骨折未能及时复位或复位固定不佳引起，手术时年龄17～55岁，平均42岁。肘关节提携角22.68°±6.79°，握力（21.00±7.92）kg，小指两点辨别觉（7.88±2.83）mm。依据顾玉东推荐的肘管综合征分级标准[3]：轻度8例，中度5例，重度3例（表1）。所有患者均行尺神经沟扩大成形术，中重度患者的尺神经外膜予以松解，其中10例肘外翻畸形严重影响肘关节功能的患者加行肱骨髁上截骨术。术后随访12个月以上，平均24个月。

表1 肘管综合征分级标准

纳入标准：⑴影像学检查证实肱骨远端不愈合或畸形愈合；⑵肌电图证实尺神经损害；⑶手术行尺神经沟扩大成形术（包括加行肱骨髁上截骨矫正外翻畸形的患者）；⑷随访资料完整。排除标准：⑴先天性肘外翻畸形；⑵其他原因引起的尺神经损害；⑶严重肝肾及心脑血管疾病患者。

1.2 手术方法

所有患者均取患肘内侧沿尺神经走行弧形切口，切开皮肤，钝性分离皮下组织，仔细显露尺神经，可在肘管外翻畸形最严重的部位发现尺神经均有不同程度的扁平、颜色苍白、神经外膜水肿增生等表现（图3）。从尺骨鹰嘴附着处仔细剥离弓状韧带，翻向肱骨内上髁并保护备用，固定尺神经防止其滑脱。彻底分离尺神经并牵拉至前方保护，以显露尺神经沟，重度尺神经炎患者同时给予松解尺神经外膜。将骨膜从肱骨内上髁附着处仔细剥离，翻向肱骨后外方保护，以备作尺神经沟床。用磨钻将尺神经沟中的骨赘清除并适当扩大加深尺神经沟10 mm（宽）×10 mm（深）×25 mm（长），将碎骨屑冲洗干净防止异位骨化，骨床涂以骨蜡止血，将剥离的骨膜组织固定回原位作为尺神经的软组织床。将尺神经放回尺神经沟后，被动活动肘关节，确保尺神经无异常张力、无滑脱及卡压。最后将弓状韧带缝回原位，再次确认尺神经在重建的肘管内四壁方向的活动度大于2 mm后，逐层关闭切口。术后切口按时换药，并在康复医师指导下进行功能训练。

对于提携角过大（27.06°±4.96°）畸形严重，甚至影响肘关节功能者，可联合肱骨髁上截骨术。髁上楔形截骨的角度为患侧与健侧提携角的差值，截骨块底边位于内侧。为避免楔形截骨术后出现明显向内侧骨性突起致使尺神经紧张，可在截骨后，对远端骨块相应进行向外侧的平移。为使患者术后能够早期进行康复训练，应尽可能采用钢板固定截骨端（肱骨外侧下段放置钢板需注意保护桡神经），术后肘关节屈曲位石膏托固定3～4周，同时在康复医师指导下进行功能训练。

1.3 评价指标

记录所有患者术前及术后握力、两点辨别觉及截骨患者的提携角、肘关节活动度。尺神经炎依据Yokohama City University评分标准[4]，从主观症状（30分）、肌力（30分）、畸形（20分）、感觉障碍（20分）四个方面对术前和术后随访时患者尺神经功能进行评分：优100～80分；良79～60分；一般59～40分；差0～39分。

采用手术前后尺神经功能改善率指标：改善率=（术后随访时评分－术前评分）/术前评分，肘关节功能评定按HSS评分系统进行。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，P＜0.05时差异有统计学意义。

2 结果

术后随访时间为12～36个月，平均24个月。10例加行肱骨髁上截骨患者骨折恢复可，均达到骨性愈合。末次随访握力（28.38±9.89）kg；小指两点辨别觉（4.06±1.34）mm；术后提携角由术前27.06°±4.96°改善为13.03°±1.96°；术后肘关节屈曲活动度由术前的 108.40°±16.10°改善为117.40°±11.24°。手术前后比较差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。肘关节活动度及外观明显改善。患者末次随访患侧尺侧一个半手指麻木症状基本消失，5例“爪”形手患者术后1～2年外形基本改善，肌力可达5级，但3例手内在肌萎缩患者肌肉萎缩仍然可见。术后按Yokohama City University尺神经炎评分标准，改善率87%；肘关节功能评定按HSS评分系统进行，优良率95%。患者对尺神经炎症状、肘关节外观及功能改善基本满意。

表2 10例截骨患者术前与术后末次随访各项临床指标比较（±s）

表2 10例截骨患者术前与术后末次随访各项临床指标比较（±s）

小指两点辨别觉（m m） 握力（k g） 截骨患者提携角（°） 截骨患者屈肘度数（°）术前 7.8 8±2.8 3 2 1.0 0±7.9 2 2 7.0 6±4.9 6 1 0 8.4 0±1 6.1 0末次随访 4.0 6±1.3 4 2 8.3 8±9.8 9 1 3.0 3±1.9 6 1 1 7.4 0±1 1.2 4 t值 7.8 6 2 -7.7 4 3 1 0.4 8 6 -3.0 4 2 P值 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 1 4

典型病例：患者1男，40岁，6岁时摔伤左肘关节，当地医院给予石膏固定。后肘关节发生外翻畸形，因无明显临床症状，患者未予以重视；就诊前两年开始出现患肢前臂及环小指麻木感，肘关节屈曲时最为明显。后症状明显加重，出现环小指屈曲畸形（图1），小鱼际及虎口区萎缩，手部握持能力降低，触觉明显降低。术前X线片提示左侧肱骨外髁骨折不愈合、外翻畸形。患侧肘关节提携角16°左右（图2），健侧8°左右。依据临床评估及患者意愿，行尺神经沟扩大成形术及尺神经外膜松解（图3），术后第1天患者自诉麻木症状有所改善，3个月后基本消失；术后2年随访，“爪”形手畸形基本改善，运动功能恢复（图 4，5）。

图1,2 术前感觉麻木区域及肘关节正位X线片

图3 术中尺神经

图4，5 术后末次随访

患者2男，44岁，幼时曾有患肢外伤致骨折病史，未接受手术治疗，后患肢出现肘外翻畸形，患者一直未就诊。30岁时开始出现患肢环小指麻木，感觉减退，继而出现虎口区肌肉及小鱼际萎缩。就诊前两个月，上述症状加重，手部精细活动受限，严重影响正常生活。肌电图证实尺神经损害。术前影像学检查提示左侧肱骨远端骨折不愈合、肘外翻畸形，患侧提携角 26°左右（图 6，7）。患者矫正畸形愿望强烈。完善术前检查后行髁上楔形截骨联合尺神经沟扩大成形术，术后第2天复查患侧肘关节正位片，提携角12°左右（图8）。术后石膏屈曲位固定3～4周。术后两周手部麻木症状明显改善，12个月后基本消失。2年后随访，“爪”形手基本消失，活动功能及肌力恢复（图 9）。

图6，7 术前外观及肘关节正位X线片

图8 术后第2天X线片

图9 术后随访

3 讨论

创伤性肘关节外翻畸形，大多是因初始骨折发生在幼时且骨折未能得到及时复位和固定[5]，由于前臂伸肌腱牵拉导致骨折移位，造成骨折畸形愈合甚至不愈合，最终引起肘外翻畸形。也正是因为不愈合的肱骨外上髁在肘关节内活动，使得肘关节功能影响不大[6]，故患者往往不易发现，而继发的尺神经症状往往是患者就诊的首要原因。Ippolito[7]认为发生肘外翻的原因是由于肘部Ⅴ形生长部位的损伤或骨痂对生长的不平衡刺激，致使肱骨远端内外侧生长不平衡所致，而且有研究认为肘外翻畸形具有不可逆性，并随着时间的推移畸形逐渐加重[8]，肘外翻畸形的角度越来越大，致使尺神经受到牵拉、磨损而引发尺神经炎[9]。

在正常肘关节，屈曲可导致尺神经内压增加6倍，尺神经被拉长约10%，肘管由圆形变为三角形或椭圆形，缩窄约55%，此时尺神经血供大幅度减少[10]。但在此情况下，屈肘过程中神经内、外压力的增加尺神经能够很好地耐受。肘部畸形中的肘外翻，无论是后天性的（如创伤性骨折）还是先天性的，屈肘时神经内、外压力的增加更高且与外翻畸形程度成正比关系[11]。在内因和外因的共同作用下增加了尺神经炎的发生率。

如今，肘管综合征的手术治疗已有多种技术[12]。尺神经松解前置术已成为目前外伤性肘外翻畸形致迟发性尺神经炎手术治疗的主流方案[12-14]，虽然此手术方案对尺神经减压彻底，解决了尺神经在屈肘活动时的牵拉和摩擦，但此术式弊端也很多，如至少游离10.0 cm尺神经以满足前置[15]，对尺神经的操作繁多且时间长，广泛的游离加大了损伤，且不排除损伤尺侧腕屈肌肌支及影响尺神经血供的可能。术后制动时间长，尺神经大部分位于软组织下，失去肘管保护的神经极易受到外力的损害，远期瘢痕卡压等并发症发生率高[16-17]。针对外伤性肘外翻这一先决条件及内侧髁异常突出这一解剖特点，尺神经沟扩大成形术克服了尺神经前置术式的不足，通过扩大肘管四壁，拓展了尺神经沟的深度和宽度，在不改变尺神经正常解剖结构及走行的情况下解决了尺神经不稳定及脱位问题，避免了外力作用所造成的神经疼痛及损伤，解决了肘关节屈曲时容积的异常变小及肘管底部异常升高尺神经被额外拉长的难题，从而有效避免了屈肘时尺神经内压力的极度增高，极大地改善了尺神经微循环，避免尺神经因缺血缺氧而损伤或加重病变。尺神经沟扩大成形术操作简单、创伤小，对尺神经血供基本无破坏，且减压彻底，疗效显著且降低了尺神经炎复发率[18]。于我科接受尺神经沟扩大成形术治疗外伤性肘外翻所致的尺神经炎的患者，术后随访未见尺神经再次卡压。

对于还未出现尺神经炎症状的肘外翻畸形患者，早期的电生理检查可发现潜在的亚临床尺神经损害。而且，我们发现从最初损伤到出现尺神经炎症状的时间间隔长短不一，数年甚至数十年。这可能与尺神经遭受异常牵拉、摩擦的程度和肘外翻畸形严重程度有关。因此，我们认为迟发性尺神经炎作为外伤性肘外翻最主要且严重的一种并发症，仔细、持续的临床检查对早期手术干预是非常必要的。

外伤性肘外翻畸形导致的迟发性尺神经炎根本原因在于早期的肘关节损伤性疾病。由于早期延误诊治、骨折复位固定不良或反复手法复位造成骨折畸形愈合、不愈合、骨折块缺血坏死或骨骺发育异常,最终引起肘外翻畸形，从而继发迟发性尺神经炎等严重并发症[19]。因此，早期准确诊断、精确复位和牢固固定是预防外伤性肘外翻及远期并发症的可靠措施。因大多数肘外翻畸形对肢体功能影响不大且截骨术本身创伤大、并发症多[20]，故普遍认为提携角在20°以下者无需手术干预矫正畸形[2]。仅少数肘外翻畸形明显者要求矫形或出现创伤性关节炎、迟发性尺神经炎等并发症时才考虑做肱骨髁上截骨术以矫正肘外翻畸形。截骨术的目的是矫正畸形、稳定关节和改变关节的受力不均匀，以防止创伤性关节炎进一步加重和迟发性尺神经炎的发生和发展[21]。本组10例行肱骨髁上楔形截骨术矫正肘外翻，平均随访2年，肘关节的外观及功能恢复满意。

外伤性肘外翻畸形所致严重尺神经病变的治疗方式一直存在争议，但本次研究所选病例均获得良好结果。因此，外伤性肘外翻畸形导致的肘管综合征患者采用尺神经沟扩大成形术可以使长期遭受牵拉和磨损导致的尺神经炎症状获得明显改善，并有效预防因肘关节不稳定导致的尺神经滑脱，是一种符合解剖特点、操作简单、创伤小且疗效满意的手术方案。另外，对于提携角过大、畸形严重，甚至影响肘关节功能者联合髁上截骨术矫正肘外翻畸形，可获得切实疗效，患者满意。