闭合性Lisfrance关节骨折脱位早期行闭合复位经皮穿针固定治疗的临床疗效

夏晓枫，覃松，何精选

（长江航运总医院 骨外科，湖北 武汉 430014）

Lisfrance关节也称跖跗关节，其作用体现在足部完成步行这一动作时将重力自前足传递至中足并支持步态各周期的体重[1]。Lisfrance关节骨折脱位的发病率临床报道较低，仅占全部骨折的0.2%左右，报道的发病率较低与其仅依靠X线片诊断容易漏诊有关[2]。该关节发生骨折脱位后会直接影响患者的足部活动功能，使患者活动受限及生活质量下降。如未获及时有效的治疗，患者可出现足部疼痛、畸形等，病情严重者会导致难以负重。既往报道Lisfrance关节损伤行切开复位术存在肌腱粘连、皮肤坏死、术后骨折愈合慢甚至不愈合等明显缺陷[3]。因此，探讨有效的闭合复位治疗方法是近年来临床研究的重点课题之一。本研究探讨闭合性Lisfrance关节骨折脱位患者早期行闭合复位经皮穿针固定的治疗效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入组病例皆为2014年7月-2019年6月我院骨科收治的闭合性Lisfrance关节骨折脱位患者，共60例。根据手术方法分为对照组（n=30）与观察组（n=30）。对照组男19例，女11例；年龄18～55岁，平均（34.35±6.27）岁；骨折至入院时间2～10.5 h，平均（6.75±1.69）h；骨折脱位原因：高空坠落伤4例，踩空或台阶摔倒伤3例，重物砸伤5例，交通事故伤18例；合并骨折、神经损伤及足背动脉损伤分别为14、5、11例。观察组男17例，女13例；年龄20～54岁，平均（35.13±5.87）岁；骨折至入院时间1～11.5 h，平均（6.69±1.54）h；骨折脱位原因：高空坠落伤5例，踩空或台阶摔倒伤4例，重物砸伤5例，交通事故伤16例；合并骨折、神经损伤及足背动脉损伤分别为15、5、10例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：⑴经X线及CT检查足正、侧及斜位，确诊为Lisfrance关节骨折脱位；⑵新鲜闭合性骨折；⑶年龄≥18岁；⑷骨折脱位至入院手术≤12 h，具有手术适应证；⑸精神状态及语言理解和表达能力正常；⑹患者愿意并同意参与研究。

排除标准：⑴存在严重骨外伤、骨筋膜室综合征及严重血管神经损伤；⑵患者理解力较差、精神异常、情绪低落或暴躁、依从性差；⑶伴严重心、脑、肝、肾等器质性疾病；⑷精神疾病或有意识障碍；⑸妊娠期、哺乳期妇女。

1.3 手术方法

对照组：行切开复位内固定术。选择连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，使用软垫将患肢抬高，于足背第1、2跖骨基底处上方行S形切口，长3～4 cm，将趾短伸肌予以游离，期间注意避免对骨折处动脉及神经造成损伤，从第1、2跖骨内间隙处将软组织和碎骨彻底取出，借助复位器对断骨进行复位，自楔骨内侧将空心钉与引导针向第2跖骨基底部和Lisfrance平行韧带方向刺入，对跖趾关节进行复位固定，第3、4跖趾关节也以相同方式进行固定。完成复位固定后以生理盐水冲洗并缝合切口，最后给予加压包扎与固定。术后予以抗生素治疗，预防感染，术后2周拆线，术后6周拆除固定装置，并指导患者开始关节活动及足趾功能训练，术后8周开始负重行走练习。

观察组：早期行闭合复位经皮穿针固定术。选择椎管内麻醉，常规消毒术区与铺无菌巾，协助患者膝关节屈膝60°左右，并将软枕垫于膝下，足底放在术床上，与床面保持平行。在直视下展开手法复位，期间需两名助手协助，一人负责固定患者后足和踝部，另一人负责握住患者双侧前足并缓缓作牵引，保持适中力度，术者两侧拇指按压且同时将脱位Lisfrance关节进行合拢，此时可明显感受到复位弹响，并通过C型臂透视来明确复位情况。经皮钻入3～4枚直径2.0 mm的克氏针，将已复位的Lisfrance关节进行固定，操作如下：为稳定Lisfrance关节，采用1枚克氏针对第2跖骨基底部至内侧楔骨予以固定，然后对第1、3跖骨近端固定相对应楔骨，前端予1～2枚克氏针固定，再将最后1枚克氏针经第5跖骨近端外侧穿入至骰骨做弹性固定。手术结束再次对足部各个关节进行检查，确保全部骨折脱位均牢牢固定，给予驱血带与气压止血带包扎，使用石膏托固定。术后24 h常规抗生素治疗，同时注意抬高患肢、消肿、脱水干预，石膏托固定6周后去除，指导患者开始关节活动及足趾功能训练，术后8周拆除克氏针并开始负重行走练习。

1.4 观察指标

对两组手术耗时、切口愈合时间、术后疼痛、术后恢复时间、手术治疗效果及并发症情况进行观察与统计。

术后疼痛评估：选用疼痛数字评分法（NRS）予以评定，无痛（0分）、轻度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～9分）、剧痛（10分）。

手术效果评定：选用Maryland[4]足部评分系统，对患者足部功能变化情况进行评价，项目涉及关节活动度、疼痛、步态行走距离及稳定度等共计11个项目，总计100分。依据末次随访Maryland足部评分进行评价，具体如下：95～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，低于50分为差。手术效果优良率=（优+良）例数÷总例数×100%。

1.5 统计学方法

本研究选用SPSS 25.0统计软件对相关研究数据进行统计学处理，其中手术耗时、切口愈合时间、术后疼痛评分以均数±标准差（±s）表示，经t检验；手术效果优良率、并发症发生率以（n，%）表示，对比分别行轶和检验及Ridi分析χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各项手术指标对比

观察组手术耗时、切口愈合时间、术后疼痛（NRS）评分、术后恢复时间均明显低于照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表 1）。

表1 两组各项手术指标对比（±s，分）

表1 两组各项手术指标对比（±s，分）

分组 例数 手术耗时（m i n） 切口愈合时间（d） 术后N R S评分 术后恢复时间（d）对照组 3 0 1 2 0.3 2±1 3.4 6 1 8.6 8±3.5 8 4.3 3±1.1 2 1 0 5.4 0±1 0.2 2观察组 3 0 7 5.6 8±1 0.3 1 1 1.4 1±2.9 1 2.4 2±1.1 0 8 6.5 2± 4.8 8 t值 - 1 4.4 2 1 8.6 3 1 6.6 6 4 9.1 3 1 P值 - 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.2 两组手术效果优良率评价对比

观察组手术效果优良率（96.67%）与对照组（86.67%）对比，差异有统计学意义（P＜0.05，表 2）。

表2 两组手术效果优良率评价对比（n，%）

2.3 两组并发症发生率对比

观察组与对照组并发症发生率（6.67% vs 26.67%）对比，差异有统计学意义（P＜0.05，表 3）。

表3 两组并发症发生率对比（n，%）

3 讨论

跖骨间关节、跗骨间关节与跖跗关节共同构成了Lisfrance关节，在人体行走过程中发挥推动与支撑的作用[5-6]。由于该关节解剖结构甚为复杂，常常受到高能量损伤或挤轧损伤，如坠落、车祸、重物砸伤等，致伤后出现中足肿胀、疼痛、畸形、无法负重等症状，其中以Lisfrance关节压痛最为典型。既往报道该病发病率较低，然而随着临床对Lisfrance关节损伤的研究不断深入及诊断技术的发展，Lisfrance关节损伤早期确诊率有了明显的提高[7-9]。临床上，Lisfrance关节骨折脱位的治疗难度较大，原因在于该关节由跖骨、楔骨、骰骨等一系列关节构成，结构精细复杂，术后极易出现并发症，如肿胀、皮瓣因高压坏死、伤口愈合延迟，更有甚出现筋膜室综合征，而术后皮肤坏死、瘢痕会直接降低患者对手术效果的满意度[10]。目前，临床尚无针对Lisfrance关节骨折脱位的统一治疗方法，大部分临床学者主张手术治疗。临床针对Lisfrance关节骨折脱位的治疗原则为早期有效恢复关节解剖结构，实现足部功能的恢复[11-13]。既往临床多倾向于切开复位内固定治疗，虽能够在一定程度上复位Lisfrance关节解剖，但其毕竟属于有创手术，造成患处局部组织损伤也是在所难免的，这会增加患者的痛苦，不利于预后康复[14]。因此，近年来不少学者主张以闭合复位内固定代替传统的切开复位内固定，相较之下，闭合复位内固定既不用切开软组织，也不用过度屈曲固定就能达到复位目的，利于患者术后早日康复。

本研究显示，观察组手术耗时、切口愈合时间、术后NRS评分、术后恢复时间都明显较对照组要低（P＜0.05）。究其原因是由于早期闭合复位经皮穿针固定术较为简单，降低手术难度，能够缩短手术时长，对患者关节造成的损伤较小，所以术后疼痛较轻，有利于患者术后早日下床活动、训练，从而促进患者术后关节功能恢复。在手术治疗效果方面，本研究中观察组手术效果优良率（96.67%）与对照组（86.67%）对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示早期闭合复位经皮穿针固定治疗对促进患者术后足部功能的恢复效果更好。有相关研究报道[15]，有效维持解剖复位是提高Lisfrance关节骨折脱位治疗效果与足部功能恢复效果的关键。切开复位内固定可在直视下清除粉碎骨块、软骨块及软组织，提高解剖复位及关节功能的稳定性，且在一定程度上保留关节的活动度，但手术对局部软组织产生一定损伤。观察组行闭合复位后使用克氏针内固定，可以显著增加内侧柱和中间柱固定的结构刚度，由于固定方法简便、易行，且对关节损伤较小，此外应用石膏托外固定还可以保证足弓长度和高度的有效维持，不仅可以有效防治术后克氏针松动、移位，实现可靠的内固定稳定性，还可以明显减少关节炎的发生，从而最大限度地促进患者足部功能的恢复[16]。长期以来，临床将切开复位内固定、经关节螺钉内固定视为Lisfrance骨折脱位的首选治疗手段，但这两种术式术后手术安全性还有待进一步提高[17]。本研究中经手法闭合复位后用克氏针固定，不仅可及时有效恢复关节解剖关系，恢复血运，且术创小，兼顾安全性与有效性。因此，闭合复位经皮穿针固定术后并发症（6.67%）要明显低于传统切开复位内固定治疗（26.67%）。故此，我们认为早期闭合复位经皮穿针固定治疗Lisfrance骨折脱位具有较为理想的有效性与安全性。

综上所述，目前临床上缺乏大规模试验来明确Lisfrance关节损伤的最优治疗手段。本研究显示相较于切开复位内固定术，早期应用闭合复位经皮穿针固定治疗，可有效缩短手术耗时、切口愈合时间，减轻术后疼痛，提高手术治疗效果，术后足功能恢复时间更短，并发症发生率更低，更有利于患者预后。同时，本研究存在一些不足，如样本量较少、随访时间较短及病例较单一等，后期仍需较大样本数量展开多中心研究试验，更深入全面验证本研究结论。