腹腔结核并发肠穿孔危险因素分析

梁丽 邹莉萍 谢芳晖 陈晴 吴桂辉

腹腔结核是结核分枝杆菌侵犯腹腔导致腹腔腹膜、网膜、肠道以及腹腔淋巴系统等各脏器发生慢性特异性病变。结核分枝杆菌可以累及从口腔到直肠所有的消化道，通过摄入受污染的呼吸道分泌物、血行播散或从受感染的器官或淋巴结播散而引发腹腔结核病变，结核分枝杆菌侵入肠上皮继而进入黏膜下层，产生炎症、溃疡、出血，最终导致肠道穿孔[1]。肠穿孔是腹腔结核较为少见的外科急腹症，需要紧急手术处理，肠穿孔可导致腹腔感染，继而引发感染性休克、脓毒血症，进而发展为多器官功能衰竭，严重威胁患者生命[2]。腹腔结核患者并发肠穿孔病亡率可高达30%[3]。明确腹腔结核患者发生肠穿孔的危险因素，对于降低腹腔结核患者肠穿孔的发生率具有积极意义。本研究以76例腹腔结核患者作为研究的对象，分析腹腔结核并发肠穿孔患者的治疗转归及危险因素。

资料和方法

一、一般资料

2013年1月至2020年12月成都市公共卫生临床医疗中心共收治43例腹腔结核并发肠穿孔患者，其中6例患者在外院已行手术治疗，患者肠穿孔时实验室检查结果缺失，予以排除。37例资料完整的腹腔结核并发肠穿孔患者(肠穿孔组)纳入本研究，其中初治患者34例，复治患者3例；初治利福平耐药患者1例。采用随机数字表法从同期住院未并发肠穿孔的589例腹腔结核患者中选取39例作为对照组，其中初治患者37例，复治患者2例，无耐药患者。76例研究对象中，男53例，女23例；年龄范围为11～78岁，并发肺结核患者69例，单纯腹腔结核患者7例。肠穿孔组，男24例，女13例，9例为少数民族(藏族、彝族)，28例为汉族；年龄范围为11～65岁，中位年龄(四分位数))为32(23，45)岁。对照组，男29例，女10例，6例为少数民族(藏族、彝族)，33例为汉族；年龄范围为17～78岁，中位年龄为27(21，44)岁。两组患者性别构成、年龄、初复治差异均无统计学意义，具有可比性(表1)。

二、诊断标准

1.腹腔结核:术前诊断依据参考文献[4-5]，主要包括肠结核和结核性腹膜炎。术后诊断主要根据病理结果。

2.肠穿孔:诊断依据参考文献[6]，患者有急性腹痛病史和腹膜炎体征，X线检查发现膈下游离气体，CT扫描显示腹腔游离气体或肠穿孔的部位，或手术探查证实肠穿孔。

三、治疗方法

1.内科治疗：(1)抗结核治疗：对于初治结核病患者，选用一线药品(异烟肼、利福平/利福喷丁/利福布汀、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)治疗，对于结核病灶广泛并发重症结核病患者，在一线抗结核药物的基础上加用左氧氟沙星/莫西沙星、阿米卡星/链霉素加强抗结核治疗；对于有肝硬化、艾滋病等基础疾病的患者给予个体化的抗结核治疗。(2)抗感染治疗：对于并发感染的患者给予抗感染治疗。(3)综合治疗：在抗结核、抗感染的基础上予以营养支持等治疗，对于肠梗阻患者予以禁食、持续胃肠减压、静脉输液、加强营养支持、纠正电解质紊乱等治疗。

2.外科治疗：根据病变在肠管的位置、累及的范围及腹腔内感染情况选择手术方式。对于肠道仅有1处穿孔，且穿孔处肠道无增厚、狭窄等病变的患者行肠道修补术；对于肠道有多处穿孔，且伴有明显增厚或狭窄改变的肠道行病变部位肠道切除术；对于病变范围广泛或腹腔内感染严重、评估术后再发肠梗阻或肠穿孔风险明显增加的患者，Ⅰ期手术可考虑采用肠造瘘术，在术后抗结核药物治疗4～6个月后行Ⅱ期造瘘回纳术；对于病变范围局限或腹腔感染轻者，可采用腹腔引流术；对于肠道与腹腔脏器、腹膜粘连的患者，予以肠粘连松解术。

四、观察指标

收集纳入患者的性别、年龄、结核病病史、基础疾病及治疗情况、实验室检查结果、治疗转归等临床资料。

五、统计学处理

应用SPSS 19.0软件处理数据，计数资料采用“构成比(%)或百分率(%)”描述，组间差异的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。采用多因素logistic回归分析明确腹腔结核患者并发肠穿孔的危险因素。

结 果

一、治疗转归

肠穿孔组，2例患者发现肠穿孔时已出现感染性休克未行手术治疗，35例患者行手术治疗。29例患者因肠道穿孔伴有肠道病变进行肠部分切除术，其中27例因腹腔病变范围广泛、感染严重进行Ⅰ期肠切除+造瘘术，2例腹腔病变范围局限或腹腔感染轻行腹腔引流。6例患者行肠道修补术，其中3例患者进行单纯小肠修补术，另3例患者肠管仅有穿孔，但腹腔病变范围广泛且感染严重行Ⅰ期肠修补术+造瘘术。30例患者腹腔内脏器广泛粘连，进行粘连松解术，余5例患者腹腔内脏器未见明显粘连。

肠穿孔组，37例患者中有12例(32.4%)患者发生感染性休克和5例(13.5%)患者发生脓毒血症。29例患者经内外科综合治疗后病情好转，顺利出院，8例患者死亡。2例未进行手术治疗的患者均在肠穿孔后12 h内死亡；3例患者在术后1周内因感染性休克死亡；另3例患者在术后4～7个月因脓毒血症、感染性休克死亡。1例为艾滋病晚期患者因营养不良、全血细胞减少并发脓毒血症于术后4个月死亡；1例患者因重症肺炎、呼吸衰竭并发感染性休克于术后4个月死亡；1例患者为乙肝病毒携带者服用抗结核药品及激素，在加用恩替卡韦后出现慢加急性肝衰竭并发感染性休克、多器官功能衰竭于术后7个月死亡。该组患者病亡率为21.6%。

对照组患者入院后予以积极抗结核、保肝等治疗，治疗顺利，患者均病情好转出院。

二、腹腔结核并发肠穿孔单因素分析

肠穿孔组结核病病史>3个月、并发艾滋病、并发贫血、低蛋白血症(白蛋白<35 g/L)、CD4+T淋巴细胞计数<150个/μl、肠梗阻、以腹部症状为首发症状的构成比(45.9%、29.7%、64.9%、86.5%、51.4%、45.9%、73.0%)明显高于对照组(20.5%、5.1%、35.1%、43.6%、7.7%、20.5%、46.2%)，差异均有统计学意义(表1)。

表1 腹腔结核并发肠穿孔单因素分析

续表1

三、腹腔结核并发肠穿孔影响因素的多因素logistic 回归分析

将单因素分析中差异有统计学意义的项目纳入非条件多因素logistic回归分析，肠穿孔赋值“1”,非肠穿孔赋值“0”，各因素赋值见表2。结果显示：腹部症状为首发症状、并发肠梗阻、低蛋白血症、CD4+T淋巴细胞计数<150个/μl是腹腔结核患者并发肠穿孔的危险因素，结核病病史≤3个月是腹腔结核患者并发肠穿孔的保护因素(表3)。

表2 非条件多因素logistic回归分析变量赋值表

表3 腹腔结核患者并发肠穿孔影响因素的非条件多因素logistic回归分析

讨 论

2019年全球报告新发登记的结核病患者为710万例，其中肺外结核占16%[7]。腹腔作为结核分枝杆菌最常累及的第6位肺外脏器[1]，腹腔结核发病率约占肺外结核的10%[8]。腹部结核病通常分为4种形式：肠道管腔、腹膜、淋巴结和腹腔内实体器官[9]。最常见的部位是肠道(回肠区域)和腹膜[10]。据估算1%～15%肠结核患者发生肠穿孔[3]。本研究肠穿孔组纳入了37例患者，8例患者死亡，病亡率为21.6%，与国外报道的腹腔结核并发肠穿孔病亡率(30%)相近，腹腔结核并发肠穿孔患者的高病亡率应引起临床医师的高度关注。本研究对腹腔结核患者并发肠穿孔的危险因素进行了分析，希望通过明确腹腔结核并发肠穿孔的危险因素和控制相关的危险因素以达到降低腹腔结核患者肠穿孔发生率及病亡率，改善患者预后。

腹部结核常伴发于肺结核，本研究中有69例患者并发肺结核，占90.7%。肺结核最常见的症状为咳嗽、气促、咯血的呼吸道症状以及发热、消瘦、乏力等全身症状。本研究中有45例患者以腹痛、腹胀、腹泻等腹部症状为首发症状，其中腹痛为最常见症状。31例患者以呼吸道症状和(或)全身症状等非腹部症状为首发症状。本研究多因素分析发现，腹部症状为首发症状是腹腔结核并发肠穿孔的危险因素，考虑可能的原因主要有：结核分枝杆菌感染腹腔后，腹膜可渗出大量纤维蛋白在腹腔内沉积，逐渐形成壁层腹膜、肠管、肠系膜和大网膜之间的广泛粘连，肠管及其系膜相互粘连形成迂曲肠袢粘连在一起的团块[11]，腹腔广泛粘连使得肠道蠕动受阻。本研究中肠穿孔组35例手术患者中有30例术中可见腹腔广泛的粘连，行粘连松解术，腹腔广泛粘连在腹腔结核并发肠穿孔患者中较为常见。结核分枝杆菌可致肠道管腔狭窄，使得肠内容物的排出受阻。患者肠道蠕动不畅和肠内容物无法排出时可出现腹痛、腹胀等腹部症状。与以非腹部症状为首发症状的腹腔结核患者比较，以腹部症状为首发症状的腹腔结核患者腹腔粘连程度和肠道管腔病变程度较重，从而导致腹部症状较早出现。对于以腹部症状为首发的腹腔结核，应密切关注患者腹部症状和体征的变化，完善肠镜、腹部影像学、大便检查等，以了解肠道及腹腔情况，及早抗结核治疗，减轻腹膜炎性渗出、腹腔粘连和肠道管腔的病变。

肠梗阻是腹腔结核患者并发肠穿孔的危险因素。当腹腔结核患者出现肠蠕动不畅和肠内容物无法排出且持续无缓解时，可进一步发展为肠梗阻。肠梗阻会破坏肠腔内气液体和体内气液体交换平衡，造成肠腔胀气、积液，导致肠道扩张及肠壁变薄。肠腔内容物通过障碍，肠腔内压力增高导致肠壁静脉回流障碍，肠壁充血水肿，肠壁通透性增加，可引起肠壁坏死和穿孔[12]。本研究显示，肠梗阻是腹腔结核患者并发肠穿孔的危险因素，对于一般不完全性肠梗阻多用禁食、静脉营养支持等保守治疗措施，根据患者情况也可采用手术治疗，而完全性肠梗阻大部分采用手术治疗方式[13]。因此，对于腹腔结核并发肠梗阻患者应尽快解除梗阻，恢复肠道顺畅，避免或减少肠穿孔的发生。

肠梗阻患者因频繁的呕吐和潴留在近侧肠管的大量消化液不能被重吸收，导致水和电解质代谢紊乱与酸碱平衡失调。肠梗阻因肠壁水肿和通透性增加导致肠腔内细菌和大量毒素渗透入腹腔引起腹膜炎和中毒。消化液的大量丢失导致有效血容量不足，使得患者极易发生休克。肠管扩张使腹压增高，使得下腔静脉回流受阻，加之有效血容量减少，心排血量可明显降低，并可导致肾灌注量不足，引起循环和肾功能障碍，甚至多器官功能障碍和死亡[14]。本研究中肠穿孔组有12例(32.4%)患者发生感染性休克、5例(13.5%)患者发生脓毒血症。其中8例患者因感染性休克或脓毒血症死亡，2例患者因感染性休克于肠穿孔后12 h死亡，3例患者在术后1周内因感染性休克而死亡；另3例患者在术后4～7个月因感染性休克或脓毒血症死亡。对于腹腔结核并发肠梗阻患者来说，尽快解除梗阻的同时应积极控制感染，避免感染进一步加重发展为感染性休克和脓毒血症。外科手术是治疗腹腔结核致肠穿孔的关键和有效方法[15]。患者经过手术的创伤后其免疫力和营养水平进一步下降，在术后应更加重视控制感染和加强营养支持治疗。在本研究中，全身重症感染是腹腔结核并发肠穿孔患者的重要死因，积极控制感染是改善患者预后的重要途径。

腹腔结核患者并发肠道病变可导致肠道吸收营养物质减少，在并发肠梗阻的情况下，患者不能正常进食，依靠半流质、全流质或胃肠外营养，全身营养状况每况愈下。活动性结核病可使患者静息代谢率增加约14%，增加的营养消耗量加重了营养不良[16]。结核病患者机体长期处于负氮平衡状态，导致患者组织修复功能不良，病灶迁延不愈或扩散[16]。营养不良不仅是结核病发病的高危因素，也是结核病病情加重或进展的因素之一[17]。本研究显示，低蛋白血症是腹腔结核患者并发肠穿孔的危险因素。应对腹腔结核患者进行营养风险筛查和营养评定，根据其营养状态提供合理的营养咨询，制定营养治疗处方，并贯穿整个疗程[18]，保证腹腔结核患者膳食能量、蛋白质、维生素及矿物质摄入，避免腹腔结核患者因营养不良而发生肠道穿孔。

CD4+T淋巴细胞通过分泌γ-干扰素刺激负载结核分枝杆菌的巨噬细胞活化构成了抗结核免疫应答的中心环节[19]。研究表明，结核病患者的外周血T淋巴细胞亚群存在异常改变的现象[20]。本研究显示，CD4+T淋巴细胞计数<150个/μl是腹腔结核患者并发肠穿孔的危险因素。CD4+T淋巴细胞百分比或绝对计数明显下降，表明CD4+T淋巴细胞功能缺失，削弱了机体抗结核分枝杆菌的保护性防御机制，是结核病患者免疫状态恶化的一种表现形式[21]。因此，对于CD4+T淋巴细胞计数<150个/μl的腹腔结核患者应提高警惕，及早抗结核治疗，并警惕发生并发症。肠穿孔组有11例患者并发艾滋病，占比高达29.7%，临床医师应给予该类患者更多的关注。对于并发艾滋病的腹腔结核患者，免疫力低下可造成组织纤维化减缓，进而愈合减慢，因此，肠穿孔的发生较为常见[22]。Tahmasebi等[23]报道和回顾了多例艾滋病并发结核病患者发生肠穿孔的病例。本研究多因素分析显示，并发艾滋病非腹腔结核患者并发肠穿孔的危险因素，可能与本研究纳入患者数量少有关，可进一步开展多中心、大样本、前瞻性的队列研究进一步验证。巨细胞病毒感染是引起艾滋病患者肠穿孔的主要病因[23]，腹腔结核并发艾滋病患者发生肠穿孔应注意与巨细胞病毒感染所导致的肠穿孔相鉴别并给予相应治疗。

结核病病史≤3个月是腹腔结核患者并发肠穿孔的保护性因素。结核病病史>3个月的患者在出现临床症状或临床症状不明显时未及时就诊，拖延到临床症状明显时或机体无法耐受时才就诊，就诊时腹腔和肠道病变已较为严重，较易发生肠穿孔。肠穿孔组有17例(45.9%)患者就诊时结核病病史>3个月，可见该部分患者的健康意识较为淡漠，缺乏早诊早治的观念。鉴于该种情况，应对公众加强健康教育，增强早诊早治的观念。对于腹腔结核患者来说，早发现、早治疗是减少并发症发生的重要措施。

综上所述，腹腔结核并发肠梗阻、低蛋白血症、CD4+T淋巴细胞计数<150个/μl、以腹部症状为首发症状是腹腔结核患者发生肠穿孔的独立危险因素，而结核病病史≤3个月是腹腔结核患者发生肠穿孔的保护因素。所以，临床上对于结核病病史>3个月，尤其是并发肠梗阻、白蛋白<35 g/L、CD4+T淋巴细胞计数<150个/μl、以腹部症状为首发症状的腹腔结核患者，需高度警惕发生肠穿孔可能，早期识别并采取相应干预措施可改善患者预后。但本研究属于回顾性研究，样本量有限，并且缺乏腹腔结核消化道内镜、腹部影像学资料方面的研究，故结论尚需多中心、大样本、前瞻性的队列研究进一步验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突