老年急性下肢DVT 患者CDT 治疗中患肢周径及凝血纤溶指标变化的临床意义

任光昊 韩涛 付杨

（1 吉林大学中日联谊医院血管外科,吉林 长春 130033;2 前郭尔罗斯蒙古族自治县医院骨科）

下肢深静脉血栓形成（DVT）是血管外科中常见的静脉阻塞性疾病，其病理学机制为血栓形成后阻碍静脉回流，导致下肢肿胀，最为严重的并发症为血栓脱落导致的致死性肺栓塞，若不及时治疗，开通阻塞的静脉，后期则发展成为DVT 后遗症（PTS），引发患肢皮肤静脉性溃疡，久治不愈，严重影响患者的生活质量。因此，近年来下肢DVT 越来越引起临床医师的重视，特别是老年患者下肢DVT 的发生率逐年提高。目前治疗方法主要有药物保守治疗、切开取栓治疗、机械吸栓治疗及经导管溶栓（CDT）治疗。目前，经CDT 是治疗急性下肢DVT 的主要方法，D-二聚体（D-D）在DVT 诊断中的价值已明确〔1，2〕，已写入多个临床指南与专家共识〔3～5〕，本研究旨在探讨下肢DVT 患者行CDT 治疗的临床疗效与应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年4 月至2018 年4 月吉林大学中日联谊医院收治的急性下肢DVT 经CDT 治疗的42 例老年患者，其中男24 例，女18 例，年龄70～85 岁，平均76 岁，住院时间7～15 d，平均（9.6±1.9）d。入组标准:急性起病，时间＜14 d，未接受其他医疗机构治疗；入院前经下肢静脉彩超或静脉造影证实为下肢DVT；CDT 治疗方式相同；现有辅助检查除外恶性肿瘤。排除标准:2 个月内曾行外科大手术；活动性出血或消化性溃疡；因严重外伤导致的急性下肢DVT；凝血功能障碍；存在抗凝禁忌；近期或新发的脑血管意外；肿瘤患者预计生存期小于1 年；抗凝、溶栓药物、造影剂过敏者。

1.2 抗凝治疗 确诊入院后患者均予以普通肝素微泵治疗，基础速度为1 000 U/h，持续24 h 泵入，每间隔6 h 复查凝血常规，使活化部分凝血活酶时间（APTT）维持在正常范围的2～3 倍，出院前予以肝素桥接华法林（大于6 个月）治疗，使国际标准化比值（INR）控制在2.0～3.0。

1.3 溶栓治疗 患者行CDT 治疗前均行健侧股静脉穿刺植入下腔静脉滤器，预防CDT 过程中血栓脱落导致的肺动脉栓塞（PE）；CDT 治疗具体操作如下:取平卧位，足背静脉埋留置针（术中手推顺行造影），术区常规消毒、铺巾，以1%利多卡因局麻腘静脉穿刺处，实时手推静脉顺行造影先证实术前诊断，再数字减影血管造影（DSA）定位下穿刺腘静脉，成功后置入7F 短鞘，导丝配合导管通过血栓闭塞段病变，测量病变长度后留置5F 溶栓导管（Unifuse），固定导管和导鞘的位置，回病房后持续微泵尿激酶（25 万U/6 h），每隔6 h 采静脉血监测纤维蛋白原（FIB）、纤维蛋白降解产物（PDF）变化，根据FIB 结果调整尿激酶的用量及速度。CDT 术后每隔24 h经溶栓导管复查造影，根据血栓溶解情况酌情调整溶栓导管的位置。溶栓时间一般为2～4 d。停止溶栓治疗的指征:（1）患肢症状好转，如肿胀消退或明显消退，皮肤张力降低，腓肠肌握痛（-）；（2）FIB＜0.8 g/L；（3）CDT 治疗72 h 后症状无缓解，复查造影血栓未见明显溶解，静脉管腔仍闭塞；（4）CDT 治疗时出现严重的出血性并发症，如穿刺点、肢体血肿、出血性脑卒中、其他重要脏器出血危及生命。

1.4 下肢周径的测量 术前及术后第3、5、9、14 天对双下肢膝上和膝下15 cm 处（以髌骨正中为起点，分别沿皮肤表面纵向向上、向下测量15 cm，止点即为需测量周径处。周径的测量方法:将皮尺宽度的中心置于要测量处，沿皮肤表面与肢体垂直测量肢体一周，测量时要求皮尺紧贴皮肤、无张力）周径进行测量，计算上述时间节点患侧与患侧、患侧与健侧肢体的周径差，患侧与患侧周径差=治疗前患侧周径-治疗后患侧周径，患侧与健侧周径差=患侧周径-健侧周径。

1.5 血清D-D、FIB、FDP 监测 CDT 术前及术后1～7 d分别抽取肘静脉血，血样经枸橼酸钠抗凝后测定D-D、FIB、FDP 浓度。

1.6 CDT 疗效判定 参考中华医学会放射学分会介入学组和美国介入放射学会制定的DVT 诊治指南〔3〕。根据疗效分为再通和未通。血栓溶解率=（溶栓前静脉通畅度评分-溶栓后静脉通畅度评分）/溶栓前静脉通畅度评分×100%。

1.7 统计学分析 采用SPSS24.0 软件进行t检验、χ2检验及秩和检验。

2 结果

2.1 CDT 治疗情况 接受CDT 治疗患者，尿激酶总用量 为（150～325）万U，平 均（246.6 ±50.6）万U，溶栓时间2～4 d，平均（2.3±0.5）d。其中1 例在CDT 治疗过程中第3 天出现患肢穿刺点血肿，停用肝素及尿激酶后局部绷带加压包扎，血肿未见继续增大；1 例在CDT 治疗后第2 天出现肉眼血尿，停用肝素及尿激酶后血尿停止。疗效判定再通者37 例，未通者5 例。42 例住院期间均无其他不良事件及死亡发生。

2.2 CDT 治疗前后患肢周径差值比较 CDT 术后第3、5、9、14 天患肢周径均较术前缩小，第5 天时缩小幅度最大，与第3 天时相比差异显著（t=2.015，P=0.047），而第14 天与第9 天比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第3、9、14 天，膝上、膝下15 cm处患侧与健侧周径差与治疗前相比差异显著（z=-7.821、-5.153、-3.492，均P＜0.05；z=-6.784、-4.019、-2.095，均P＜0.05 ）。见表1。

表1 手术前后患侧与健侧周径差比较〔n=42,M(P25,P75)〕

2.3 CDT 治疗前后D-D、FIB、FDP 浓度比较 CDT术后D-D 水平呈现先增高后降低趋势，在第2 天时浓度达峰，随后逐渐下降，至第5 天时低于术前水平，至第6 天时稳定在参考范围内，术后1～3 d、6、7 d时血浆D-D 浓度较术前差异有统计学意义（z=-5.789、-7.083、-5.816、-3.623、-6.115，P＜0.05），第4、5 天较术前差异无统计学意义（z=-0.210，P=0.833；z=-0.935，P=0.350）。CDT 术后血浆FIB 浓度总体呈下降趋势，术后2～7 d 与术前相比差异有统计学意义（P＜0.05），仅术后第1 天差异无统计学意义（z=-1.266，P=0.205）。CDT 术后血浆FDP 浓度呈现先升后降趋势，第2 天时浓度达峰，随后逐渐下降，至第6 天时低于术前水平，至第7 天时稳定在参考范围内，术后1～3 d、7 d 时血浆FDP 水平与术前相比差异有统计学意义（z=-4.124、-6.144、-5.453、-7.812，P＜0.05），术后4～6 d 较术前比较差异无统计学意义（z=-1.865、-0.027、-3.671，P＞0.05）。见表2。

表2 手术前后血浆D-二聚体、FIB 及FDP 水平比较〔n=42,M(P25,P75)〕

续表2 手术前后血浆D-二聚体、FIB 及FDP 水平比较〔n=42,M(P25,P75)〕

3 讨论

急性下肢DVT 是指静脉血液在下肢深静脉血管内的凝结〔4〕，常累及髂、股总、股浅、腘及小腿静脉，主要临床表现为肢体突发肿胀、疼痛、软组织张力增高，严重者甚至出现股白肿、股青肿，如不及时处理可发生休克及静脉性坏疽；静脉血栓一旦脱落可引起肺动脉栓塞，大块血栓脱落时，引发的急性肺动脉栓塞常引起患者剧烈的胸痛、咯血，最终因右心衰竭而死亡；DVT 慢性期可发展为PTS，导致足靴区的脂性硬皮病和久不愈合的溃疡。CDT 是目前公认的治疗急性下肢DVT 相对安全、有效的治疗方法〔5〕。但在CDT 过程中，需要反复多次进行静脉造影以监测溶栓效果，会增加临床医师及患者的辐射暴露及其所产生的相关临床经济负担。因此能否通过测定血清中相关凝血-纤溶指标并结合临床症状的改善情况来客观反映血栓溶解的效果成为目前研究的核心，也是临床医师关心的问题。相关文献表明〔6〕，血液中D-D 水平升高说明存在血栓形成或血栓溶解的过程。有研究显示，D-D 水平在急性血栓形成患者中可显著增高〔7，8〕。上述证据说明D-D 在急性下肢DVT 的诊断中具有重要作用。影响人体内血栓形成或溶解的重要因素是凝血-纤溶系统的失衡。FIB 被凝血酶水解后形成纤维蛋白单体，后者交联成稳定的纤维蛋白多聚体〔6〕；同时体内纤溶系统被激活，纤维蛋白在纤溶酶的作用下裂解成各种FDP，其中最小的片段为D-D〔9〕。因此，D-D、FIB和FDP 可作为反映凝血-纤溶系统变化的分子标志物〔10，11〕。本研究发现，在CDT 治疗急性下肢DVT的过程中，血浆中D-D 和FDP 的浓度呈现先升高后降低的趋势，原因在于DVT 患者机体内凝血活性的增强，且容易继发纤溶亢进〔12，13〕。本研究中经CDT治疗后D-D、FDP 显著升高，说明不断有血栓溶解，溶栓治疗有效；D-D 在第2 天血浆浓度达峰，说明在第2 天时血栓溶解量最大，随后水平逐渐下降，但仍高于术前，说明仍有血栓溶解，但血栓溶解量较前减少；术后5 d 明显低于术前，在6 d 时接近参考范围，说明血栓溶解殆尽，随着机体代谢血浆水平稳定在正常范围内；且FDP 与D-D 变化规律相符合。与此同时，患者的患肢周径差值逐渐缩小，术后前5 d 变化最显著，与D-D 水平的变化相符合。在经CDT 治疗过程中，尿激酶通过溶栓导管直接与血栓接触，局部浓度增加，机体的纤溶系统活性进一步增强〔14〕。经过肝素抗凝治疗后，机体的凝血活性下降，导致FIB 生成减少，且在纤溶作用下被不断消耗。FIB 是纤维蛋白前体，其血浆浓度升高表明血液高凝状态，浓度下降时表明有出血倾向。CDT 治疗时D-D 不断生成，纤维蛋白单体逐渐水解，所以血浆中FIB 不断减少。本研究结果说明FIB 不能作为临床CDT治疗急性DVT 的疗效评估指标。溶栓治疗中尿激酶的应用可导致FIB 浓度下降，这就会增加CDT 治疗的出血风险，所以FIB 在CDT 治疗过程中可以作为调整剂量或暂时停用尿激酶的指标。

综上，患肢周径的变化、血清中FIB、D-D、FDP水平变化可以作为CDT 治疗急性下肢DVT 的疗效评价指标，FIB 可以作为调整或暂时停用尿激酶的评价指标，总之，监测患肢周径、凝血-纤溶指标的血浆浓度变化对CDT 治疗老年急性下肢DVT 过程中血栓溶解情况及溶栓效果有重要的临床指导意义。