62例近视儿童青少年黄斑区浅层视网膜微循环变化观察

廉丽华，滕月，张汝婷，郑香悦，卢晓丽，俞晓艺

广州中医药大学第一附属医院，广州 510405

近视是目前常见的屈光不正，全球约14.5亿人患有近视，发病率高达22%，而预计到2050年，全球的患病率将增加到49.8%［1-2］。近视是目前世界上导致视力损害的主要原因之一［3］，儿童青少年近视的防控已经成为亟待解决的重大问题。目前，近视的发病机制尚无统一的认识，近年大量研究表明近视程度、眼轴与黄斑区浅层血流密度存在负相关［4-5］，而通过电针可以改善局部的血液供应，消除缺血和缺氧状态，进而有效控制和延缓儿童青少年近视的发展［6］。但是目前的研究主要集中在高度近视，观察的人群为成年人，或进行动物实验，缺乏对于近视儿童青少年黄斑区视网膜微循环的观察，无法反映近视的真实情况。本研究比较了62例近视儿童青少年和50例（69眼）正常视力（裸眼视力≥1.0）儿童青少年等效球镜度数（SE度数）、眼轴长度（AL），又比较了不同SE度数、AL的近视儿童青少年黄斑区浅层视网膜微循环参数，并分析各指标的相关性，旨在揭示近视发生发展的成因，为儿童青少年近视的防控提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年7—8月广州中医药大学第一附属医院收治的近视儿童青少年患者62例（123眼），男32例（63眼），女30例（60眼）；年龄7～18（11.49±2.86）岁。纳入标准：①经医学验光确诊为屈光不正；②矫正视力≥1.0；③眼压为10～21 mmHg；④能够理解及配合进行检查，并且检查结果可信。排除标准：①高血压、糖尿病及心脑血管等严重的先天性疾病；②斜视、弱视等视觉功能障碍；③伴有白内障、青光眼等先天性眼部疾患；④屈光间质混浊影响检查；⑤无法理解检查，配合欠佳，结果不可信。另选既往在我院就诊的正常视力（裸眼视力≥1.0）儿童青少年作为对照，共50例（69眼），其中男28例（38眼），女22例（31眼），年龄6～17（9.97±2.59）岁。本研究经医院伦理委员会批准，且患者及其监护人均知情同意。

1.2 SE度数测量方法 采用0.5%复方托吡卡胺滴眼液（河北永光制药有限公司）10分钟/次，连续滴用3次，1 h后进行验光。10岁以下患者，采用检影验光联合插片验光；10岁以上的患者，采用综合验光法验光。验光所得的近视度数换算成SE度数，并根据SE度数（SE度数≥-0.5 D、-0.5 D>SE度数≥-1.00 D、-1.00 D>SE度数≥-3.00 D、-3.00 D>SE度数）分组，因SE度数为负值，故4组反映的近视程度逐渐增加。

1.3 AL测量方法 采用Lenstar［Haag-Streit Lenstar（晶星）900］进行测量，自然环境下，患者取自然体位，调整好位置，开启测量模式，先测量右眼后测量左眼，每眼连续测量3次，删除不理想的数据，取3次测量的平均值，为眼轴长度（AL），并根据AL（AL>25.0 mm、25.0 mm≥AL>24.0 mm、AL≤24.0 mm）分组。

1.4 黄斑区浅层视网膜微循环参数测量方法 采用OCTA技术。用蔡司光学相干断层扫描仪Cirrus HD-OCT5000进行测量，自然环境下，患者取自然体位，调整好位置，选择Angiography 6 mm×6 mm扫描模式，开启测量模式，先测量右眼后测量左眼，并将数据导入FORUM系统，基于OMAG技术的Angio‐PlexTM软件会自动将黄斑区6 mm范围内视网膜划分为以黄斑中心凹为中心的3个同心圆，分别是直径为1 mm的中心区，>1～3 mm的内层，>3～6 mm的外层。记录内层、外层、中心区及6 mm范围内整体的浅层（神经纤维层至外丛状层内界）视网膜血管长度密度（VLD）、血管灌注密度（VPD）及黄斑中心凹无灌注区（FAZ）的面积（FAZ-A）、周长（FAZ-P）、形态指数（FAZ-CI）。

1.5 统计学方法 采多因素用SPSS25.0统计软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用方差分析，相关性分析采用Pearson线性相关分析法；不符正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验，相关性分析采用Spearman相关分析法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近视儿童青少年与正常儿童青少年SE、AL比较 123眼近视儿童青少年SE度数为-2.250（-3.125～-1.500），69眼正常儿童青少年SE度数为-0.250（-0.250～0.125），两者比较，P<0.05；123眼近视儿童青少年AL平均数为（24.490±1.101）mm、中位数为24.270（23.810～25.080）mm，69眼正常儿童青少年AL平均数为（23.659±0.611）mm，中位数为23.600（23.250～24.165）mm，两者比较，P<0.05。

2.2 不同近视程度的儿童青少年黄斑区浅层视网膜微循环参数VLD、VPD、FAZ-A、FAZ-P、FAZ-CI 不同近视程度的儿童青少年黄斑区浅层视网膜微循环参数VLD见表1，不同近视程度的儿童青少年黄斑区浅层视网膜微循环参数VPD见表2，不同近视程度的儿童青少年黄斑区浅层视网膜微循环参数FAZ-A、FAZ-P、FAZ-CI见表3，由表1～3可知，不同SE度数的黄斑区浅层视网膜微循环参数VLD、VPD、FAZ-A、FAZ-P、FAZ-CI比较均无统计学差异（P均>0.05），但从数值上来看，随着近视程度的增加，大部分呈现逐渐下降的趋势。

表1 不同近视程度的儿童青少年黄斑区浅层视网膜微循环参数VLD

表2 不同近视程度的儿童青少年黄斑区浅层视网膜微循环参数VPD

表3 不同近视程度的儿童青少年黄斑区浅层视网膜微循环参数FAZ-A、FAZ-P、FAZ-CI

2.3不同AL的儿童青少年黄斑区浅层视网膜微循环参数VLD、VPD、FAZ-A、FAZ-P、FAZ-CI不同AL的儿童青少年黄斑区浅层视网膜微循环参数VLD见表4，不同AL的儿童青少年黄斑区浅层视网膜微循环参数VPD见表5，不同AL的儿童青少年黄斑区浅层视网膜微循环参数FAZ-A、FAZ-P、FAZ-CI见表6，由表4～6可知，不同AL的FAZ-A和FAZ-P比较有统计学意义（P均<0.05），其余参数比较均无统计学意义（P均>0.05），但从数值上来看，随着AL的延长，除了中心VLD及VPD有增加趋势外，其余的参数均存在下降的趋势；AL>25.0、AL≤24.0者FAZ-A和FAZ-P比较，25.0≥AL>24.0、AL≤24.0者FAZ-A比较，P均<0.05。

表4 不同AL的儿童青少年黄斑区浅层视网膜微循环参数VLD

表5 不同AL的儿童青少年黄斑区浅层视网膜微循环参数VPD

表6 不同AL的儿童青少年黄斑区浅层视网膜微循环参数FAZ-A、FAZ-P、FAZ-CI

2.4 相关性分析结果 SE度数与内层VPD、外层VPD、整体VPD呈正相关（r分别为0.183、0.206、0.194，P均<0.05）；SE度数与中心VLD、内层VLD、外层VLD、整体VLD、中心VPD、FAZ-A、FAZ-P、FAZ-CI均不存在相关关系（r分别为-0.037、0.144、0.154、0.150、-0.006、0.044、0.016、0.049，P均>0.05）。AL与中心VLD、中心VPD存在正相关关系（r分别为0.222、0.187，P均<0.05），与FAZ-A、FAZ-P、FAZ-CI存在负相关关系（r分别为-0.305、-0.224、-0.188，P均<0.05），即随着眼轴的增长，中心的VLD及VPD逐渐增加，且黄斑中心凹无灌注区缩小；AL与内层VLD、外层VLD、整体VLD、内层VPD、外层VPD、整体VPD均不存在相关关系（r分别为-0.120、-0.090、-0.068、-0.174、-0.166、-0.161，P均>0.05）。AL与SE度数存在负相关关系（r=-0.503，P<0.05），即随着等效球镜的减少，近视度数的增加，眼轴变长。

3 讨论

近视是指在调节放松状态下，平行光线经眼的屈光系统后聚焦在视网膜之前的一种屈光异常状态，临床上主要表现为远视力下降，近视力正常，通过佩戴负球镜或/和负柱镜可以提高视力。临床上多采用SE度数来表示近视的程度，SE度数越大，表明近视程度越深，而且随着SE度数的增大，眼轴也随着增长［7］，这与我们的观察结果一致。目前，关于近视的发生及发展，学术界尚无统一的定论，但随着大量的临床及实验研究发现，缺血缺氧可能是其潜在的因素，在尚未出现高度近视眼底改变的低中度近视的患者中已出现视网膜血流的下降［4，8］。部分研究者认为，近视患者会出现动脉供血系统的血流降低，引起视网膜内层及脉络膜的供血不足，视网膜缺血缺氧，巩膜变薄，在眼内压的作用下，引起眼轴的延长［9］。瞿佳团队通过临床及动物实验，认为近视的发生发展源于脉络膜的血液灌注降低，导致巩膜组织缺氧，引起巩膜组织重塑，进而促进近视的发展，而使用中药活血化瘀药物大红景天的提取物，可以有效的改善缺氧，从而延缓近视的进展［10-11］。种种迹象表明，近视与局部的微循环障碍存在密切的联系。

视网膜微血管系统的完整与否，是决定视功能得以维持的重要因素，而视网膜血管密度是衡量视网膜微血管循环状态的指标［12-13］。OCTA是在OCT基础上发展而来的一项新技术，通过对血管内红细胞与周组织的对比检测，并进行计算与分析而重建视网膜及脉络膜血管图像［14］，对黄斑区的血流参数具有很高的诊断能力。Zeiss OCTA目前可以量化的数据包括VLD、VPD、FAZ-A、FAZ-P、FAZ-CI，其中VLD为测量范围内血管的线性长度，VPD为测量范围内血管的直径宽度。其能够敏锐的发现视网膜浅层血管的变化，更好的反应浅层血流的灌注量。FAZ与毛细血管的闭塞与无灌注的程度有着很大关系，它反应了黄斑区的微循环状态。目前针对于近视患者FAZ面积的研究颇有争议，SUNG等证实高度近视人群黄斑部FAZ面积均出现不同程度的增加，而LI等［4］研究则显示高度近视人群FAZ面积与正常对照组无差异性，屈光度与FAZ-A均无相关性，与我们的研究结果一致。

本研究在对不同SE度数组别之间进行差异性分析时，未见明显差异，显示SE度数对黄斑区浅层视网膜微循环无明显影响，这与YANG等的结论一致。但从具体数值上来分析，随着近视程度的增加，包括VLD及VPD在内的数值均呈不同程度的下降趋势，显示近视仍影响了黄斑区的浅层视网膜微循环，导致浅层视网膜微循环障碍，可能限于样本量的原因，导致统计分析没有差异性。随后我们将SE度数与黄斑区浅层视网膜微循环参数进行相关性分析，发现SE度数与黄斑区浅层视网膜VPD存在相关性，随着近视程度的增加，其VPD呈现下降趋势，但令人不解的是，相应的视网膜VLD未见明显的相关性，我们猜测与本研究纳入的均是儿童青少年，屈光度较低，尚无高度近视性眼底改变，血管尚未开始萎缩有关。在对不同AL组之间行差异分析后发现，AL对于FAZ-A和FAZ-P的影响存在明显的差异，随着AL的延长，可以明显的缩小黄斑中心凹的面积及周长，其他参数虽无统计学意义上的差异，但从数值上来看，除了中心VLD及VPD有增加趋势外，其余的参数均存在下降的趋势，显示眼轴仍影响了黄斑区的浅层视网膜微循环，导致浅层视网膜微循环障碍，可能限于样本量的原因，导致统计分析没有差异性。在对AL与黄斑区浅层视网膜微循环参数进行相关性分析发现，AL与中心VLD及VPD存在正相关，与FAZ-A、FAZ-P、FAZ-CI存在负相关，我们猜测，在眼轴逐渐延长的过程中，尚未出现明显视网膜损害之前，为保证黄斑中心凹功能，中心凹的血管密度和血流灌注代偿性增加，这与冯立淼等研究结果相一致，其具体的机制尚需进一步的观察。通过我们的观察结果，我们猜测近视的发生发展，是在近视发生因素的作用下，黄斑区视网膜浅层微循环出现障碍，致使视网膜浅层的缺血缺氧，这种异常的信号通过视网膜深层传导至脉络膜层，进一步影响了脉络膜的灌注，从而导致巩膜缺血缺氧，最终影响了巩膜组织重塑，引起眼轴延长，导致近视的发生与发展。基于以上的猜测，我们认为凡是可以改善局部微循环（包括视网膜、脉络膜等）的治疗，都能够有效的控制或延缓近视的发生与发展，这也许就是诸如针灸、活血化瘀中药等能够改善局部微循环的治疗措施可以控制或延缓近视发生发展的原因。

总之，随着SE度数的降低（即近视程度的增加）、眼轴的延长，儿童青少年近视患者的黄斑区浅层视网膜微循环出现不同程度的降低，故在儿童青少年近视患者中存在黄斑区浅层视网膜微循环障碍，而改善微循环障碍可能会控制或延缓儿童青少年近视的发生与发展。